体外反搏临床应用的问题与对策

过去的数十年中，增强型体外反搏（EECP）在心绞痛患者治疗中的应用日益普及。本文分析国际EECP患者注册研究（IEPR）中入选的8000余例患者资料，就EECP临床应用中存在的问题和对策进行探讨。本文将着重考虑有以下一种或多种特征的患者人群：超过75岁、糖尿病、肥胖、心力衰竭和外周血管疾病。此外，本文还对治疗中舒张期增强不理想、房颤和起搏器患者以及接受抗凝治疗患者的EECP治疗效果和治疗建议进行了回顾。本文最后对EECP延长期治疗、再次治疗的相关资料进行了分析。

病例选择 病例选择的一般特点

目前已明确能从EECP治疗中获益的患者包括：冠脉阻塞性疾病导致的CCC分级II-IV心绞痛，不适合再灌注治疗。II级中轻度心绞痛患者若已使用积极药物治疗亦可从EECP中获益;严重、弥漫冠状动脉粥样硬化和持续心绞痛患者，冠脉再灌注治疗后静息缺血负荷显著以及侵入性再灌注治疗高风险的有症状患者（如高龄、糖尿病、复杂冠脉解剖、虚弱的心力衰竭患者、肾功能衰竭或肺部疾病）；心功能处于代偿期的严重二尖瓣关闭不全；频发早搏或偶发心律不规则；NYHA II-III级心力衰竭患者。EECP在充血性心力衰竭中的前瞻性研究（PEECH）证实EECP能改善慢性心绞痛心衰患者的运动耐量和生活质量，但对氧耗无明显改善。对于因缺血性或非缺血性心肌病所导致的代偿期左室收缩功能降低，EECP可安全应用，但应限定于III-IV心绞痛患者以及有症状的缺血性心脏病患者。总体来讲，EECP在下列情况下应避免应用：心功能失代偿期、严重肺高压或高血压、严重主动脉关闭不全，严重下肢外周血管疾病或未控制的心律失常。

病例选择的特殊事项

老年患者

在IEPR-1研究中，8％患者年龄超过80岁，其中大部分（80％）老年患者能完成一个疗程（至少35小时）的EECP治疗。76％患者EECP治疗后心绞痛分级降低至少一个级别，生活质量提高。81％老年患者心绞痛改善持续到治疗后1年。随着年龄增加，治疗过程中心衰加重及皮肤病变有增加趋势。总体来讲，EECP是老年、有症状冠心病患者的一种低风险、无创的辅助治疗。

糖尿病患者

EECP可安全、有效地治疗糖尿病患者的心绞痛。在IEPR研究中，40％受试者患有糖尿病。EECP治疗后72％的糖尿病患者及75％的非糖尿病患者的心绞痛改善至少一个级别，并持续至随访1年时。两组包括死亡、心肌梗死、CABG及PCI的联合终点无显著差别。但糖尿病组患者治疗中更容易出现皮肤坏损。治疗过程中可通过在治疗裤内穿着袜子来减少皮肤坏损。一旦发生皮肤坏损，可在随后的治疗中将坏损部位的袖套打开。

肥胖及低体重患者

研究证实EECP治疗中舒张期增强的程度可影响短期及长期抗心绞痛疗效。因EECP治疗需要在腿部、髋部放置袖套，这些部位的肥瘦和皮下脂肪会影响EECP舒张期增强，从而有可能对临床疗效产生影响。IEPR-2研究中41％严重冠心病患者肥胖（BMI>60kg/m2）。研究结果表明，不同BMI组间舒张期增强峰值比值、累积治疗小时、心绞痛分级改变以及DASI评分等指标无显著差异。因临床事件导致治疗中断在低体重组（BMI〈20kg/m2〉最为常见（发生率14％），其中最常见的临床事件是皮肤损坏（10％）。治疗中应该选择合适的袖套、适当地包裹、在骨骼突出部位放置衬垫可减少皮肤损坏。多因素分析显示，高龄、中风史、心力衰竭史以及糖尿病是临床事件的预测因子，不包括BMI。

心力衰竭

一项多中心、前瞻性、随机对照临床研究证实，在接受适宜药物药物治疗的II-III级左心衰中，EECP是一种安全、有效的辅助治疗。EECP改善运动耐量、心衰症状和生活质量，但不能改善最大氧耗量。亚组分析显示，EECP疗效局限在占所有入选患者70％的缺血性心肌病患者中。

IEPR研究中，15％因心绞痛而进行EECP治疗的患者的左室射血分数等于或小于35％。治疗后，72％的患者心绞痛症状明显缓解或消失。患者生活质量显著改善。心绞痛和生活质量改善持续至治疗后2年。3％患者的心衰症状有所加重。

因此，稳定的II-III级缺血性心肌病心衰患者，在接受适宜的药物治疗基础上，应考虑EECP治疗。有明确的失代偿容量负荷增加的患者需在病情稳定后再开始EECP治疗。

外周和主动脉瓣膜疾病

严重外周动脉疾病是EECP的禁忌症，但亦有研究认为EECP在这类患者中安全、有效。在IEPR-2研究中，外周动脉疾病定义为动脉瘤病史，伴或不伴有阻塞性外周动脉疾病，包括跛行、动脉关闭不全、髂腹主动脉或股动脉疾病、或腹主动脉动脉瘤。按照该定义，23％的患者有外周动脉疾病。该组患者入选时年龄更高、冠脉病变更严重、射血分数更低、心绞痛程度更重。此外他们的再灌注治疗史、心衰、颈动脉疾病、肾功能不全、糖尿病、高血压和吸烟的发生率也更高。因此不难理解，外周动脉疾病亚组的患者在入选后不良事件的发生率较非外周动脉疾病组高，如住院率, 不稳定心绞痛、心肌梗死和心衰症状加重。两组中风、再灌注、死亡发生率没有显著差异，但包括死亡、心肌梗死、CABG及PCI的联合终点发生率在外周动脉疾病亚组较非外周动脉疾病组高 （4.8％ VS 2.6％, P<0.01）。两组在EECP治疗后心绞痛分级和硝酸甘油使用改善程度相似。DASI问卷评估的生活质量在基线时外周动脉疾病组较非外周动脉疾病组显著降低（12.0％ VS 9.4％, P<0.001），EECP治疗后该指标的改善程度外周动脉疾病组亦较非外周动脉疾病组降低（4.7％ VS 5.9％, P=0.02）。因此，总体来讲，尽管不清楚疾病的严重

程度和是否进行过再灌注治疗，IEPR-2中的外周动脉疾病患者能从EECP治疗中获益。 腹主动脉瘤是较常见的EECP禁忌症，有研究应用腹部超声作为筛选检查。美国心脏病学会和美国心脏联盟建议对于吸烟的65-75岁患者进行超声检查。

抗凝治疗

EECP治疗中EECP系统测量到的施加于下肢的压力为220-300mmHg,实际的压力可能会低一些。接受抗凝治疗的门诊患者常出于安全性的考虑而退出EECP治疗。尽管在接受抗血小板治疗的患者中EECP治疗导致的出血性风险并不增加，接受华法令治疗的患者还是存在一些顾虑。

在IEPR-2研究中411例（13％）患者接受华法令治疗（平均基线国际标准化比值2.1±0.7）。接受华法令治疗的患者较未接受华法令治疗的患者年龄更高、心衰更多、左室射血分数更低、中风史和除颤器的使用率更高。而且，华法令组患者维持窦性心律以及完成EECP治疗疗程的可能性更小。

接受华法令抗凝治疗的患者心绞痛分级改善至少一级的比例较未接受华法令治疗的患者稍低（71％ vs 77％, P <0.05）。此外，7周治疗疗程中心衰加重和死亡比例华法令组较其他患者升高（心衰加重4.6％ vs 1.8％, P<0.01；死亡 1.9％ vs 0.4％, P<0.05）。华法令组皮肤损害和骨骼肌肉不适发生率与非华法令组相似。基线INR值超过3.0的患者更易因皮肤损害、心衰加重和骨骼肌肉不适等临床事件而提前终止EECP治疗。在接受抗凝治疗的患者中，无论基线INR值如何，心绞痛改善获益都是相似的。

EECP治疗事项

EECP治疗过程中舒张期增强的程度可通过指尖体积描记法进行无创监测，并据此结果调节袖套的充、放气。研究显示EECP血流动力学效果在舒张/收缩期血流比值大于1.5时为最佳。IEPR-1研究中EECP治疗末日指尖体积描记波形显示37％患者的舒张期增强比值在理想范围。导致低舒张期增强比值的因素包括：年龄超过65岁、女性、高血压、非心脏血管病变、吸烟、多支冠脉血管病变等。舒张期增强比值亚理想的患者也能从EECP治疗中获益。IEPR研究显示高舒张期增强比值与EECP的疗效相关，因而推荐在治疗中应该努力实现最大增强比值。袖套大小、包裹方式和EECP治疗时机都是影响血流动力学改善的重要因素。

心房纤颤

2004年，美国FDA在复习了IEPR-2的临床资料后修改了在心律失常患者中使用EECP的建议。随访9个月时的2304名患者中有记录的房颤仅74名（3.2％）。IEPR-2中的房颤患者较非房颤患者高龄、心衰和肾功能不全的发生率更高。除此之外，两组在EECP治疗完成率、硝酸甘油停用率以及心绞痛减轻至少一级别的改善率均无显著差别。治疗后，两组平均舒张期增强比值改善程度相仿。此外，除全因死亡率及心衰住院率外两组不良反应情况无显著差异。而房颤组全因死亡率及心衰住院率增高很可能与基线时高心衰患病率及高风险程度相关。房颤患者若心室率控制在50-90次/分，大多数患者能耐受EECP治疗。不规则充气可能会导致部分患者轻度焦虑，但不会影响治疗效果。但若是心室率过快（>100次/分）或者频发早搏，气囊充气过快不能产生有效反搏效果。若是心动过缓（>50次/分），气囊充气时间过长有可能导致患者不适。如发生上述情况，应在患者心率得到适宜控制时再进行进一步EECP治疗。

起搏器和除颤器

2004年，美国FDA不再将可植入心脏装置（起搏器和埋藏式心脏电除颤器）作为EECP治疗禁忌症。IEPR-2中，127例（10％）因心绞痛而接受EECP治疗的患者装有起搏器或埋藏式心脏电除颤器。这类患者中高龄、心衰的比例较未接受可植入心脏装置的患者高。两组在EECP治疗完成率、硝酸甘油停用率、心绞痛减轻至少一级别的改善率以及不良反应的发生率等方面无显著差别。安装起搏器的患者在EECP治疗中一个要注意的问题是，气囊充、放气过程中产生的躯体运动有可能导致频率应答起搏器在EECP治疗过程中触发起搏器介导心动过速。这种情况下应程控关闭频率应答功能。心脏电除颤器不需重新程控。随着冠心病、心衰和心律失常发病率的升高，可植入心脏装置的应用也会日益增加。如监测得当，该类患者可安全进行EECP治疗并从中获益。

治疗时机和疗程

EECP治疗一般为数周时间，每天进行治疗。反搏治疗标准疗程是根据中国研究的经验资料制定。研究显示36次治疗（每周6天，持续6周）对绝大多数患者有效。由于，目前为每周5天工作制，实际操作中调整为每周5天，持续7周，治疗时间35小时。有些患者每天治疗两次，每次1小时 ，总治疗周数缩短为4周，但其有效性尚有待论证。

EECP标准疗程可在75％的患者中改善心绞痛症状、提高运动耐量。为了进一步改善症状，部分患者中进行了延长期EECP治疗。IEPR-2研究的一个亚组前瞻性地评估了慢性心绞痛患者中延长期EECP治疗的适应症、可能的获益以及安全性。IEPR-2中共有75人EECP疗程超过35小时，平均延长10.3±9.8小时。延长期治疗的指征包括下列一项或多项：持续心绞痛、患者意愿以及医师意见。心绞痛发作频繁、基线硝酸甘油使用率、曾进行过再灌注治疗或者适合进行再灌注治疗的患者进行延长期治疗的可能性更大。不良反应没有明显增加。延长期治疗后心绞痛改善程度较标准疗程治疗后更为明显。结果显示平均10小时的延长期治疗可进一步改善症状和功能分级（DASI法）。但同时需注意，该结果仅来自于小样本量患者。

再次治疗

再次治疗的指征、频率和疗效相关资料主要来源于IEPR-1和IEPR-2研究。2年EECP治疗中，约18％ 完成初次EECP治疗的患者接受再次EECP治疗。最常见的原因是心绞痛复发、持续性心绞痛，医疗报销也是一个影响因素。与接受再次治疗关系密切的因素是曾经PCI,CABG治疗以及高血压。在IEPR研究中，再次治疗平均发生在初次治疗378天后。再次治疗中，患者一般获益同初次治疗，70％的患者心绞痛改善至少一个级别，硝酸甘油用量减少。

因此，若治疗前病例选择恰当、治疗中监测严密，EECP对于广大的缺血性心脏病患者来讲是一种安全的无创辅助治疗。

原作者：Andrew D Michaels,MD 美国尤他大学医院心脏介入科主任