社区医院如何开展心脏康复？

二、三级医院指导下社区主导的家庭自助心脏康复模式

1．社区开展心脏康复的要求：

设置心脏康复门诊，从事心脏康复的医生至少1名，护士至少1名。心脏康复门诊备有心电图机、血压计、量尺、秒表、心电监护仪、心脏急救包及除颤仪和便携式心脏康复工具包。从事社区心脏康复工作的医生必须进行为期2天的心脏康复知识培训(包括药物处方、运动处方、营养处方、戒烟干预策略和心理应激干预)和急救培训，熟悉便携式心脏康复工具包的内容和使用方法。医生通过考核后，才能从事心脏康复工作。

2．三级和社区医院心脏康复团队人员的责任分工：

三级医院心脏康复医生的责任包括制定社区心脏康复培训教材，培训社区心脏康复医生，转诊患者，特殊病例的指导和会诊，康复质量控制。

社区心脏康复医生的责任包括管理心脏康复患者，制定康复处方，提供教育材料、药物治疗建议、生活方式改善的建议，指导如何使用便携式心脏康复工具包，定期随访患者，调整康复方案，保管患者的康复档案。

护士的责任包括建立患者档案，监督康复训练计划的执行情况，协助随访患者，负责提醒随访时间、服药、运动和饮食等健康行为。

3．心脏康复医生的工作：

先对接受心脏康复治疗患者进行系统的康复前评估，然后根据评估结果制定个体化康复处方。

医生需与患者面对面交流1次，时间不低于30分钟，向患者介绍如何使用便携式心脏康复工具包，确保患者充分理解心脏康复的内容、康复的获益和康复风险，保证患者按要求进行康复训练。

便携式心脏康复工具包包括家庭自助心脏康复指导手册1本、心率表1个和急救药物(包含硝酸甘油)、弹力带、患者可自备哑铃或沙袋。患者使用便携式心脏康复工具包，在家中按照心脏康复指导手册指导循序渐进训练。

康复评估方法：采用6 min步行试验评估患者的运动能力(分别在入选时、第1个月和第3个月进行检测，根据检测结果为患者制定和修正运动处方)。填写的调查表包括自我管理效能、生活方式调查、心理量表筛查和生活质量调查评估等。进入和结束康复程序时，测量患者的血糖、血脂、血压和体重等生化和生理指标。

康复处方内容包括运动处方、药物处方、饮食指导、心理辅导和戒烟干预。

运动处方：根据冠心病患者运动治疗中国专家共识制定运动处方。每周在家中进行有氧运动5 d，抗阻运动2 d。运动方式根据康复指导光盘中的内容进行，要求患者填写运动记录。运动训练时佩戴心率表，记录运动前3 min心率、运动中峰值心率、运动后1和3 min心率。记录运动前后3 min血压、运动中有无不适症状和自我感觉用力分级(Borg指数)。

药物处方：根据稳定性冠心病药物处方管理专家共识调整药物，分别根据心血管疾病营养处方专家共识、在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识和心血管疾病患者戒烟处方中国专家共识进行饮食指导、心理辅导和戒烟干预。由营养师和精神心理医生介入严重营养异常或重度焦虑或抑郁患者的治疗。

健康教育：每个月健康教育1次，内容包括如何识别冠心病、冠心病的药物治疗、冠心病患者如何运动和冠心病患者的生活方式改变。鼓励患者家属参加康复咨询和教育。