【经验】褚衍林：教授谈心脏运动康复

褚衍林，解放军306医院专家组成员，国内著名心血管外科专家，曾任全军心胸外科专委会副主委，《中国胸心外科临床杂志》、《生物力学工程杂志》编委。从事 心血管外科专业30年，对风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病及大血管疾病的外科治疗积累了丰富的临床经验，曾施行心血管外科手术6000余例，手术成功率达 98%，撰写发表论文150余篇，获科技进步及医疗成果奖21项。

褚衍林，解放军306医院，专家组

一、心脏康复意义

心脏康复为应用多种干预措施（康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育），使患者改善生活质量，并预防心血管事件的发生。我国心脏外科手术及介入已达世界领先水平，然而，由于多种原因很多患者未能进行术后康复和有效的二级预防，导致再住院、再手术、甚至死亡。建立集心内科、心外科和康复等多科室为一体的 “全心”康复服务体系具有重要意义。

二、心脏运动康复研究历史及现状

上世纪40年代，Levin和Lown提出急性心肌梗塞早期活动疗法，以避免长期严格卧床导致肌力体力心肺功能下降、血粘度上升、以及焦虑和压抑。70年代 Wenger提出急性心肌梗塞第一期康复方案，在英、美等国掀起了研究热潮。被称为心血管医学发展史的里程碑。90年代形成的综合性心脏康复方案，成为心 血管疾病医疗的组成部分。

1991年国内成立了中国康复医学心血管病专委会。近5年来在国际心脏病学会议专设心脏康复论坛。

笔者参加 第35届大阪国际心脏运动康复论坛

三、心脏运动康复机制

1、运动改善冠状血管调节能力的适应性变化。血管内皮细胞产生的血管收缩因子和舒张因子在正常情况下处于平衡状态，高血压、冠心病人处于失平衡，运动训练通过调节ET和NO可使失平衡达到新的平衡，这是当前运动防治冠心病分子生物学机理研究的进展之一。

2、 运动降低冠心病危险因素（高血压、高血脂、高血糖、高血粘度）。近年来从分子水平发现有氧运动降低血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白浓度，使载脂蛋白 ApoB浓度降低；并可改善对胰岛素反应性，提高胰岛素活性的及葡萄糖转运蛋白，改善糖尿病体内葡萄糖稳定性。同时可通过增强迷走神经张力，降低血浆去甲 肾上腺素水平降低血压；激活纤溶系统，降低血小板粘滞能力和血粘度。

3、提高运动耐力和心功能储备。采用组织学方法和血管造影技术研究提示康复运动使近端冠状动脉增粗、冠状动脉横切面积加大；冠状动脉侧支循环血流明显增加，同时通过调节内皮功能，改善冠状动脉扩张的能力，增加血流和血管的储备能力。

四、心脏运动康复内容及适应症

1、心脏康复内容。包括康复评估（心肺运动负荷试验）、心脏危险因素管理（血脂、血压、血糖、体重管理和戒烟）、营养咨询与指导、心理咨询与指导、体力活动咨询和心肺储备功能指导下运动训练。

2、心脏康复的队伍。医生（内、外科）、护士、理疗师、运动康复师、药剂师、心理治疗师、社会工作者和患者的家庭成员。

3、心脏康复适应症。急性心肌梗塞、心绞痛、CABG术后、PCI术后、心脏瓣膜术后、大血管及周边血管术后、心脏移植及心肺移植术后、稳定性心绞疼、慢性心力衰竭疾病。

4、心脏运动康复禁忌症。重度心衰、低心排、严重心律失常、主动脉夹层。

五、心脏运动康复方法

1、CPX检查（心肺功能运动负荷试验）评估心肺功能及相关代谢指标。

2、 确定运动强度及运动处方的方法：(1) 靶心率法（target heart rate，THR），运动适宜心率，相当于60~80%VO2max。确定靶心率的方法，karvonen法（根据储备心率），靶心率＝（HRmax-安 静时的心率）×系数（0.4～0.6）+安静时的心率。（WTO HR max＝220-年龄）。(2) 博格（Borg）12~13级。自觉劳累分级（Borg）分极表，在12~16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（AT 附近）。(3) 测定无氧阈值（anaerobic threshold，AT），AT值即为有氧代谢向无氧代谢转变的临界点。在稍微低于AT值的强度下进行运动，既安全又有效果，可以结合患者的体力与状 态，进行合理的康复训练。方法：使用运动负荷心电检测装置和呼气代谢监测仪连续记录代谢功能，根据负荷心电图的信息和呼气代谢数据进行综合判断，确定AT 值，从而决定运动处方值。优点：即使最大负荷，乳酸不会持续上升，可长时间进行。不会引起代谢性酸中毒及过度换气等。血液中增加的儿茶酚胺增加较少，引起 心律失常较少。根据测定的AT值，可以判定运动效果。该运动等级的运动疗法适合心脏病患者。

心肺功能运动负荷试验（CPX）确定AT值的方法：

3、 心脏运动康复危险分层：(1) 低危患者：单纯冠状动脉再通, 缺血发作3周后，AT值测试>7.5METs，无心肌缺血，无严重心律失常及左心功能不全。(2) 中危患者：缺血发作3周后，AT值测试<7.5 METs，运动时ST段压低1~2 mm，运动室壁运动障碍，充血性心衰病史，轻度左心功能不全，非持续室性心律失常。(3) 高危患者：缺血发作3周后，AT值测试<4.5 METs，严重左心功能不全，运动诱发的低血压（>15 mmHg），缺血ST段压低>2 mm，持续性室性心律失常（自发、诱发）。

4、脏运动康复方案分期

心脏运动康复方案分期

第一阶段

急性发作期(2-3周)

第二阶段

治疗恢复期(2-3个月)

第三阶段

健康维持期(长期)

 

 

5、心脏运动康复方式及策略：

(1) 个体化。因人而异循序渐进，持之以恒，运动处方：根据靶心率、无氧阈值制定运动处方。(2) 运动方式：慢 快步走，慢跑，跑步机，运动椅。

(3) 运动量：（强度、时间、频率）1次30~50分钟，每周3~5次。

 

六、心脏运动康复效果评价

1、康复运动延缓冠状动脉病变的进程 经冠状动脉造影、临床症状对比研究。结果显示运动组冠脉阻塞程度减轻明显高于对照组。

2、康复运动预防PTCA术后再狭窄 临床对比研究，康复运动组（运动组训练13个月）再狭窄（17%）明显低对照组（再狭窄40%）。

3、运动改善心衰病人的生活质量 对接近60岁男性临床对比研究。结果示康复运动组心功能、性功能↑、最大摄氧量增加明显高于对照组。

 

七、心脏运动康复潜在风险及预防

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1、 心脏运动康复潜在风险：(1) 心肌缺血。慢性（劳作性）缺血性心脏病患者胸前部疼痛 、压迫感、伴随情绪不安、冷汗及呼吸困难，停止数分逐渐好转，使用硝酸甘油效果明显。ACS（急性冠状动脉综合症）心肌梗塞，不稳定型缺血性心脏病患者前 胸部、压迫感或剧痛伴随出冷汗、恶心等症状，硝酸甘油效果不佳，按ACS处理。(2) 心律失常。发生原因与心率增加、交感神经的兴奋、副交感神经抑制致心肌缺血、缺氧有关，最大的危险为室性心动过速、心脏骤停。需紧急心肺复苏处理。(3) 心力衰竭。患者出现剧烈气喘，脉搏过速，疲劳感强烈提示心力衰竭。出现左室LVEDP和PAWP增高，导致心每搏量、心排量、氧分压、氧饱和度下降致组织 缺氧及器官功能损害。

2、心脏运动康复潜在风险预防：(1) 加强运动康复前心脏宣教，了解其意义及过程；(2)在医务人员的指导下（必要时监护下进行）；(3) 小量开始，逐渐增量（循序渐进）；(4)选择适当的运动方式，在感觉良好时运动；(5)定期检查和修正运动处方，避免过度训练；(6) 做好预防风险及急救的准备（人员、设备）。