老年呼吸系统疾病的照护：慢性阻塞性肺疾病

１、吸烟

    吸烟是慢性阻塞性肺疾病最重要的致病因素之一，吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，引起支气管痉挛，增加气道阻力。

２、职业粉尘和化学物质

    矽尘是职业性呼吸道毒物的重要粉尘之一，慢性暴露于矽尘可不引起矽肺，但可引起慢性支气管炎、肺气肿和（或）小气道疾病，可引起气道阻塞。在水泥厂工作的工人、从事橡胶生产者、长期暴露于钢铁粉尘者慢性阻塞性肺疾病的发生率也高于一般人群。接触化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，亦可导致慢性阻塞性肺疾病的发生。

３、空气污染

    近年来，室内空气污染与慢性阻塞性肺疾病发病率的相关性日益受到关注。应用有机燃料（动物粪便、柴草、麦秸等）是导致慢性阻塞性肺疾病的高危因素。这些有机染料的开放燃烧会造成室内通气不良，而且有机烟尘中含有许多有害物质，如颗粒和一氧化碳；燃煤的烟尘中含有硫氧化物、氮氧化物和碳氢化物，它们可引起呼吸道疾病。导致慢性阻塞性肺疾病的另一重要影响因素是室外空气污染，长时间暴露在被有毒颗粒物（如二氧化硫、氮氧化物及光化学物质）污染的空气中，可增加慢性阻塞性肺疾病的患病率。

４、呼吸道感染

    呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病发病和加剧的重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是慢性阻塞性肺疾病急性发作的主要病原菌。

５、遗传因素与宿主因素

    有资料表明，慢性阻塞性肺疾病发病具有典型的多基因遗传性和家族聚集倾向，但目前尚不能解释这种聚集性是遗传因素所致还是环境因素造成。

６、营养状况

    营养状况可以影响肺功能及患慢性阻塞性肺疾病的倾向。尤其多食用新鲜水果及鱼类对肺部健康有益；饮食中富含水果和蔬菜，可以降低患呼吸道疾病的危险。

７、其他

    社会经济状况、气候因素、性别等也与慢性阻塞性肺疾病相关。社会经济状况愈低下，肺功能减少率愈高。而气候条件的不同，慢性阻塞性肺疾病的发病高峰也不同。秋末冬初发病增多，隆冬反而减少，但到了３月份又出现发病高峰，这种发病情况与大气环流的季节变化有密切关系。

１、症状

    （１）慢性咳嗽。慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显并排痰，夜间有阵咳。当气道严重阻塞时，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。

     （２）、咳痰。一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

    （３）、气短或呼吸困难。气短或呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病的主要症状。早期在

劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异，部分人可耐受。

    （４）、喘息和胸闷。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息和胸闷。

（５）、其他。疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。

２、检查

    肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病的诊断、严重程度分级评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC＜70%，表明存在持续性气流受限。另外，还可进行胸部Ｘ线检查等。

   慢性阻塞性肺疾病的诊断应根据患者临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，经过综合分析后确定。慢性阻塞性肺疾病的治疗应重在预防，早期干预。教育和劝导患者戒烟；脱离因职业或环境粉尘、刺激性气体所致的污染环境。积极控制感染、改善患者通气功能、控制并发症。

照护评估

１、营养状况

    评估患者有无消瘦及营养不良，饮食搭配是否能满足患者的日常生理需要，水肿的程度及饮水量等。

２、心肺功能情况

    根据患者的活动能力对患者进行6分钟步行、运动心肺实验及CAT(COPD Assessment test，慢性阻塞性肺疾病对患者日常生活能力的影响）量表评估，根据评估结果确定患者呼吸康复训练的方式及调整治疗方案。

３、咳嗽、咳痰的性质

    观察患者痰液的颜色、性质、量；肺部听诊有无干、湿啰音及哮鸣音。

４、喘憋程度

   评估患者的呼吸频率及节律；口唇、甲床是否发绀；胸廓起伏的状况；是否出现“三凹征”； 辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等。

１、戒烟

    吸烟是导致慢性阻塞性肺疾病的主要危险因素。烟草中有３００多种致癌物质，烟草依赖是一种疾病，严重危害慢性阻塞性肺疾病患者的生命安全。

２、避免接触有毒物质

    减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群（如煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员）应做好劳动保护。避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉火取暖、被动吸烟等。

３、保持呼吸道通畅

    保持合适体位以利于痰液排出，多采取侧卧位或头高足低位，要防止枕头过高加大呼吸阻力。长期卧床患者要定时翻身，促进痰液排出，防止肺泡萎缩及肺不张，利于肺部炎症好转。老年慢性阻塞性肺疾病患者因长期缺氧以及慢性疾病消耗，体质虚弱往往有痰却无力咳出，可采用胸部叩击、有效的咳痰训练、体位引流等方式助其将痰液有效排出。必要时给予雾化吸入治疗，每天2~3次，以利于患者咳痰顺利。对于痰多、痰阻严重的患者，应备好吸痰器，必要时立即吸痰。

    （１）、有效咳嗽排痰。患者采取舒适体位，如能耐受，尽可能取坐位或半坐位，以增加腹压。进行深呼吸（收缩腹部），在吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，使痰液从气道深部向大气道移动，最后被咳出。

    （２）、体位引流。利用重力作用，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流排出。

此方法适用于神志清楚、体力好，分泌物较多的患者。

４、饮食与营养

   慢性阻塞性肺疾病患者应少食多餐，避免过饱。以清淡易消化饮食为主，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。为患者提供安静、避免打扰的进食环境，吃饭时少说话，细嚼慢咽。对于应用无创机械通气患者，为避免发生胃肠胀气，应避免进食产气的食物，如碳酸饮料等。多饮水可以稀释痰液，避免痰液黏稠以利咳痰。

５、防治呼吸道感染

    保持病区和病房的干净整洁、空气新鲜，室内每日通风２次，严格限制探视人员及探视时间，避免交叉感染；秋冬季节注射流感疫苗；指导患者避免到人群密集的地方；发生上呼吸道感染时应积极治疗。

６、长期家庭氧疗的照护

    长期家庭氧疗（Iong Term Oxygen Therapy,LTOT）可以纠正慢性缺氧而不会增加患者二氧化碳潴留，减缓肺功能恶化，提高患者的生活质量和生存率。照护人员应在保证患者准确、安全、有效的氧疗照护中，增加患者舒适感、提高安全氧疗的依从性。一般采取鼻导管吸氧，氧流量为1~2L／min，氧浓度为28％～30％即可，每日吸氧时间在15小时以上，且夜间应持续吸氧。目的是使患者在静息状态下动脉血氧分压不小于60mmHg和或动脉血氧饱和度升至９０％。

７、慢性阻塞性肺疾病急性加重的识别

    慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation Of Chronic Obstructive Pulmonary disease， AECOPD）常因微生物感染而诱发，是指患者呼吸困难、咳嗽、咳痰（痰量增多或呈黄脓痰）等呼吸道症状超出日常的变异；并且需要改变药物治疗方案。患者一旦出现病情加重，应尽快就医，根据病情的严重程度决定门诊或住院治疗。

８、积极进行康复训练

     （１）呼吸康复锻炼。呼吸康复锻炼是治疗慢性阻塞性肺疾病的有效手段，可以有效提高患者的运动能力和运动耐力，提高患者生活质量。可指导患者进行简单有效的呼吸康复方法，如进行呼吸体操锻炼、呼吸功能锻炼（缩唇、腹式呼吸等）以及上下肢体功能的锻炼，以利于肺功能的改善，提高患者运动能力。

    ① 腹式呼吸训练方法。 腹式呼吸训练方法可增加肺泡有效通气量， 改善肺功能。

患者取舒适体位，体弱者可取卧位或半卧位，一手放于腹部，另一手放于胸部；吸气时尽力挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼尽；一般吸气2秒，呼气4~6秒，吸气与呼气之比为1∶2或1∶3，速度为每分钟呼吸7~8次。要求用鼻吸气，用口呼气，深吸缓呼，每天练习3~4次，每次10～15min，熟练后慢慢增加次数和时间，逐渐成为自然的呼吸习惯。

    ② 缩唇呼吸训练方法。 缩唇呼吸训练方法可配合腹式呼吸一起进行。 通过缩唇徐徐呼气， 可增加气道内压， 延缓气道塌陷。 具体方法为： 患者闭嘴经鼻吸气， 然后口唇聚拢成吹口哨状缓慢呼气， 同时收缩腹部， 将气呼尽； 吸气2秒，呼气4~6秒，吸气与呼气时间比为1:2或1:3；缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15~20cm的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜，可逐渐延长蜡烛距口唇的距离直至90cm；每天练习3次，每次20~30分钟，并逐渐延长练习时间。

    （２）耐寒能力锻炼。耐寒能力的降低可以导致慢性阻塞性肺疾病患者反复出现上呼吸道感染。患者可采取从夏天开始用冷水洗脸、每天坚持户外活动等方式锻炼耐寒能力。

９、健康教育

     健康宣教对慢性阻塞性肺疾病患者的治疗与康复非常重要，通过对慢性阻塞性肺疾病患者进行健康宣教，可以使患者了解慢性阻塞性肺疾病发生的原因和治疗预防措施。健康宣教的主要内容包括：督促患者戒烟；了解慢性阻塞性肺疾病相关疾病知识；对患者进行用药指导；使患者掌握一般和某些特殊的治疗方法，如定量吸入剂的使用、雾化吸入治疗、呼吸康复训练的方法；指导患者学会腹式呼吸及缩唇呼吸等；了解赴医院就诊的时机。