心脏康复+肺康复 可整体改善患者心肺功能

新闻背景：据《中国心血管病报告2016》中推算，我国现今心血管病总患病人数已高达2.9亿。心血管病死亡率占城乡居民总死亡原因的榜首位置，其中农村为45.01%，城市42.61%。与此同时，我国心血管病住院总费用也在快速增加，2004年至今，年均增长速度远高于GDP增速。日益加重的心血管病负担已成了困扰全社会的重大公共卫生问题，相关防控工作迫在眉睫。

在我国，心脏康复事业正是在上述背景下应运而生的。“气为血之帅，血为气之母”，心肺一体，密不可分，需要建立整体的医学观，不可以把各脏器分割开来进行诊治。近日在接受记者采访时，中国康复医学会心血管专业委员会常务委员、黑龙江省康复医学会心肺预防与康复专业委员会副主委、哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区心血管内科一病房主任陈桂英介绍说，临床工作中，医生经常发现很多心血管病人在接受药物、介入及心脏康复等综合手段治疗后，仍然觉得呼吸困难、胸闷气短，这是因为绝大多数患者均有一定程度的肺功能下降或呼吸肌衰弱等问题。而有针对性地采取肺康复措施，则能够有效改善和减轻症状，提高生活质量。

2013年，美国胸科学会和欧洲呼吸学会更新了肺康复概念，即肺康复是在个体化治疗之后进行的，基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，其包括但不限于运动锻炼、健康教育和行为干预，旨在改善慢性呼吸疾病病人的生理和心理状态，以提升立足于健康行为的长期依从性。陈桂英强调，肺康复主要针对于慢性呼吸系统疾病和继发性呼吸功能障碍，如神经-肌肉疾病、心功能不全、精神心理异常等。肺康复强调着眼于呼吸障碍，只要患者存在呼吸困难、运动耐力减退和活动受限，就是肺康复的适应症。

一个不争的事实是，心脏与肺脏紧密相连，构成心肺单元，是氧气运输途径的中心组成部分。有国际权威学者指出，“心脏病学家和呼吸病学家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡，这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元。”同样，国外呼吸病学家也认为，“单独给心或肺增加负荷是不可能的，所有的运动均需要心脏功能和肺脏功能相协调，以及周围循环和肺循环的协调作用。”陈桂英打比喻说，心肺两个脏器作为影响机体氧供的核心器官，一直在共同划动生命的“双桨”。若失之偏颇，势必使机体出现问题。故单独纠正心脏功能，不能完全解决病患的耗氧需求。而如果让心肺康复“强强联手”，则可以整体提升患者心肺功能，缓解症状，改善长期预后。

陈桂英主任进一步解释说，心功能不全时心输出量下降，机体供氧不足，无氧代谢增加，也会殃及肺功能。并且心力衰竭时，亦存在肺顺应性下降。心血管病人发生心功能不全时，会出现呼吸用力、加快等呼吸肌代偿表现。长期呼吸肌做功负担重，同时伴神经内分泌系统亢进及全身氧耗量大，易使呼吸肌疲劳，加重原发病，致使心脏负荷愈发沉重。临床上，呼吸肌疲劳是难治性心力衰竭的诱因之一，增加死亡率，使心功能不全患者治疗复杂化。若此时给予肺康复，将显著改善患者呼吸肌疲劳，缓解症状，有助于为心血管病“踩刹车”。

心功能的改变可影响肺功能，反之亦然。陈主任介绍说，早在上世纪60年代，国际专家就发现肺活量降低是缺血性心脏病预后不良的危险因素之一。随后大量研究显示，肺功能可作为冠心病预后的预测因子，独立于其他冠心病危险因素。同时，心力衰竭风险与高血压病人血压及肺功能均存在负相关，如用力肺活量与心力衰竭的发生存在极显著相关。其原因除心肺疾病存在一定的混杂因素，如吸烟、年龄、肥胖、高血压、高血脂和2型糖尿病等现象外，肺功能损伤也会加重心肌缺血，引起血管收缩，长期亦能导致管壁重建，带来不良后果。

目前，学术同仁越来越认识到，心肺功能是一个整体。陈桂英阐述说，心肺耐力，又称心肺适能，就是近年来新出现的反映心肺功能的综合指标。大量研究表明，心肺耐力与心血管病发生、预后及全因死亡率相关。心肺耐力不仅是已知心血管病危险因素，而且加入了心肺耐力的传统危险因素，更是显著影响了对不良事件危险因素的重新分类。心肺耐力的个体差异一半归因于遗传因素，这对心肺耐力的影响与其他心血管病危险因素相似，如胰岛素、脂蛋白、血压、高敏C反应蛋白等。国际学者建议将心肺耐力作为第五生命体征，可见其重要性。现阶段，评价心肺耐力的心肺运动试验已在心肺康复中广泛应用。

陈桂英主任强调指出，呼吸系统和心血管系统在生理、病理上相互依赖，关系密切；心脏康复和肺康复并不矛盾，在治疗相关疾病时需要相互兼顾。心血管病医生在临床中会遇到很多问题，如患者病情较重，无法耐受主动训练和剧烈的被动训练，这就需要结合肺康复的体位管理，即根据对每个病人氧转运受损因素分析后，制定治疗性体位处方。当患者有痰咳不出时，也许要借用肺康复中的气道廓清术和主动辅助咳嗽术。气道廓清术可通过运动治疗、体位引流、叩击、徒手过度通气、主动循环呼吸术、自主引流、肺内叩击通气、高频胸壁震荡等多种方法促进患者痰液的排出。

同样，在心血管疾病临床中，最常遇到的问题还是病人主诉胸闷、气短，给予心脏用药及心脏康复后，原有症状仍未减轻或消除。“这与患者呼吸肌功能和肺功能脱不了干系，治疗必需考虑和结合肺康复，主要包括通气模式和呼吸策略的促进，以及呼吸肌的训练。”陈主任介绍说，呼吸肌训练包括吸气肌抗阻阻力训练和呼吸肌耐力训练。近年来很多研究证实，呼吸肌训练有利于改善心血管病人预后，尤其有益于心力衰竭患者。在高血压病的治疗中，呼吸肌训练可降低病人收缩压及舒张压，增强副交感神经调控，而减弱交感神经调控。但有关机制尚需进一步研究。（本报记者 衣晓峰）