魏建欣:心脏康复病例分享

专家介绍:

魏建欣,山东省淄博市淄川区中医院

PPT介绍:

在临床上，心血管疾病合并精神障碍在临床中普遍存在。病人若存在胸闷、心慌、胸痛、心慌、头晕等多种主诉，在合并器质性病变的同时，考虑双心问题的可能。365医学网 转载请注明

病例回放：365医学网 转载请注明
患者×××，性别女，年龄69岁，某企业退休职工，因胸闷、心慌、胸痛反复发作10余年，加重3天于2016年12月9日入院。在2016年，患者因胸闷、心慌、胸痛伴头晕、心烦、失眠、口苦、咽干、多梦、易惊等多种不适，拨打120，在我院及在我院及外院住院10次。多次查肌钙蛋白、BNP均在正常范围。入院后行相关检查，2016年12月10日胸部正侧位片示： 两肺纹理增多。心脏略增大。动脉硬化症。2016月12月9日心电图示：窦性心律，V1-V3可见病理性Q波，ST-T改变。化验室检查（2016-12-10）血常规：白细胞 10.1×109/L↑,中性粒细胞比率 49.5％↓。血糖：葡萄糖 3.75mmol/L↓。血脂：甘油三脂 2.85mmol/L↑。总胆固醇：5.02mmol/L。肌钙蛋白、BNP、离子、尿常规大致正常。既往史：7年前诊断前间壁心肌梗死。有高血压病10余年，最170/100mmHg，平时常服坎地沙坦等药，血压控制欠佳。子宫切除术后9年，胆囊结石7年，腔隙性脑梗塞4年，未留后遗症。5年前患甲亢，服药2年后T3、T4正常，遂停药，后未再反复。脂肪肝病史1年；肾囊肿病史1年；结节性甲状腺肿病史1年。个人史：无烟酒等不良偏嗜。家族史：无特殊。结合患者的病情，给予入院诊断：冠心病、陈旧性前间壁心梗、高血压病(2级 极高危组)、子宫切除术后、胆囊结石、腔隙性脑梗塞、脂肪肝、肾囊肿、结节性甲状腺肿。患者经住院治疗后病情好转。出院时口服药物拜阿司匹林 100mg qd，瑞舒伐他汀  10mg qn，坎地沙坦 4mg qd，氨氯地平5mg qd，泮托拉唑40mg qd，单硝酸异山梨酯片20mg bid，血栓通2片tid。365医学网 转载请注明

思考： 365医学网 转载请注明
病人如此多的主诉，是否存在双心问题？于2016年12月11日进行双心初筛，3个问题存在睡眠、心烦两方面问题。365医学网 转载请注明
于是对患者进行躯体化症状自评量表，广泛焦虑问卷7项，患者健康问卷-9项进一步测试。2016年12月11日，躯体化症状自评量表评分40分。根据其评分标准：＜30分：正常，30分~38分：怀疑，38分~42分：轻中度，≥42分：重度。2016年12月11日：GAD-7  18分 ，PHQ-9  9分。其评分标准：轻度患者：5~9分，中度患者：10~19分， 重度患者：＞20分。365医学网 转载请注明

结论：365医学网 转载请注明
躯体化症状自评量表 中度异常；GAD-7量表 中度焦虑；PHQ-9量表 轻度异常。综合量表评分结论：患者存在双心问题，存在焦虑状态。365医学网 转载请注明

用药选择：365医学网 转载请注明
双心问题的用药：根据患者的病情，选择西医抗焦虑药物？或单纯中药缓解焦虑状态？或中西医结合改善病人焦虑？结合患者病情，冠心病诊断成立，合并中度焦虑状态，可以首选中药，改善病人症状。365医学网 转载请注明
中医双心疾病症状，常见胸闷、心慌、气短、自汗、咽干、口苦、乏力、头晕、头痛、往来寒热、心烦、失眠、易惊等症状。结合患者的症状进行病机分析，与情志因素密切相关，肝主疏泄，调畅情志。“胆者，中正之官，决断出焉”。病位以肝为主，与心胆脾密切相关。邪入少阳，经气不利，正邪分争所致，可见胸胁苦满，往来寒热、头痛。胆火内郁，枢机不利，进而影响脾胃升降，可见口苦、咽干、头晕目眩、心烦。胃热上扰，心神被扰，可见失眠。胆气被伤，决断失职，心胆不宁，则精神惊恐不安，胆怯易惊。阳热弥漫三阳，三阳经气不利，故可见乏力、气短、自汗。365医学网 转载请注明
中医理法方药：理-病机，少阳不和，三焦失畅，阳明有热，邪气弥漫，心胆不宁。法-治法，和解泄热，镇静安神。方，出处：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）药，方解：方中小柴胡汤（柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、大枣）-和解少阳，转运枢机，畅达三焦。桂枝通阳。茯苓：利水、安神。大黄：泻热和胃。龙骨、牡蛎、铅丹：重镇安神（铅丹有毒，磁石代替）。去甘草-免甘缓留邪。临床中柴胡龙骨牡蛎汤加减应用，肝郁较甚，或化火，加青皮、夏枯草、栀子、淡豆豉。舌红、舌苔厚腻而黄，合黄连温胆汤。失眠多梦，加炒枣仁、珍珠母。365医学网 转载请注明

双心问题的处理：365医学网 转载请注明
　　结合患者的症状给予患者①中药辩证：给予中药柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减常规服。中药全方如下：柴胡15g 桂枝10g 黄芩10g 茯苓15g 党参10g 法半夏15g 生龙骨30g生牡蛎30g大枣15g 生姜10g 煅磁石15g 黄连6g 厚朴15g 苏梗15g 竹茹15g 枳实15g住院期间，给予7副颗粒剂，水冲服，每日一剂。②运动疗法：给予渐进性肌肉放松训练。经过以上处理，患者症状逐渐减轻，于2016年12月16日出院。出院时，患者胸闷、心慌症状缓解。患者出院后嘱继续在家做渐进性肌肉放松训练，以缓解焦虑。一日两次。并门诊随诊。365医学网 转载请注明
患者于2017年1月18日、1月25日、2月1号、3月1日来门诊随诊，继续给予中药柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减常规服，患者心烦，胆小易惊，头晕等症状好转，血压恢复正常。2　　017年3月8日来诊，述腹胀、失眠，中药加用莱菔子、炒枣仁缓解症状。7剂后症状缓解，3月15日再次来诊，胸闷、心慌、心烦、腹胀、失眠症状明显减轻。并购买关节灵活操、十二经络拍打操在家继续锻炼。我科自行拍摄的弹力带强心复健操、十二经络拍打操、养生重要穴位保健操、渐进性肌肉放松训练等，因其简单易操作，深受病人的喜爱。365医学网 转载请注明

病情变化：365医学网 转载请注明
　　于2017年3月15日对病人进行 量表复测，前后量表变化，SSS量表评分，由40降至29。GAD-7量表评分，由18分降至5分。PHQ-9量表评分，由9分降至5分。经过治疗，病人胸闷、心慌、心烦、头晕、腹胀、失眠等多种症状消失，血压降至正常。现氨氯地平、坎地沙坦、拜阿司匹林、瑞舒伐他汀常规服，病人未再夜间打120。病人未再住院。365医学网 转载请注明

结语：365医学网 转载请注明
　　心血管疾病合并精神障碍在临床中普遍存在。在临床上，病人若存在胸闷、心慌、胸痛、心慌、头晕等多种主诉，在合并器质性病变的同时，要考虑双心问题的可能。要发挥中药经方优势，调养心神、改善情志方剂还有柴胡类方、栀子豉汤类方、百合类方、半夏泻心汤类、半夏厚朴汤、大补肝汤、四七汤、柴胡桂枝干姜汤、栀子豉汤方等经方辨证用药可以很好改善病人双心疾病。结合运动疗法解决病人的双心问题。

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