关于在基层中医院开展心脏康复的体会

心脏康复在我国的还处于起步阶段，对于基层的老百姓来说则更为陌生，结合心脏康复的经济有效性，我觉得基层医院开展心脏康复更有必要性。院领导在经过实地考察后，给予我科大力支持。于2014年底，购置了心肺运动试验检查仪、功率自行车、运动平板、摇臂液阻、高危拉背肌、弹力带、糖尿病交换份模型等，成立了心肺运动评估室、营养宣教室、双心戒烟室、心肺康复大厅。经过2年多的心脏康复的摸索，我们先从病情较轻的患者开始做起，通过临床的观察，科学系统的心脏康复是安全有效的。

下面这个病历分享，一个是正在做康复的一个病例，赵某，男性，57岁，国家公务员，发病前肥胖，嗜烟酒，工作压力大，患有糖尿病、高脂血症、高血压，平素体力活动严重不足。一年前因急性广泛前壁心肌梗死，在当地医院植入心脏支架2枚，住院期前并发急性心衰、心律失常、快速心房纤颤，肺部感染，经治疗后好转出院。出院后开始有少量的运动，爬楼梯、步行等，后因运动不合理出现胸闷、心慌的症状到医院复诊出现室壁瘤，病人及家属的心理负担明显加重，此后病人的体力活动明显受限，从穿衣、吃饭等生活的各个方面均被家属照顾。来我科进行心脏康复时，病人小心翼翼，满脸愁容。经过心肺运动试验的评估，病人的无氧阈是的代谢当量是2.2METs，最大代谢当量3.1METs，无氧阈时的公斤氧耗为7.6ml/min/kg；峰值氧耗11 ml/min/kg。无氧阈时的心率在90次/分。运动踏车试验阴性。经过评估，嘱病人可进行力所能及的日常起居活动。并根据无氧阈心率给病人制定了科学的运动处方，鉴于病人近一年来几乎无任何体力活动，第一次给病人进行运动康复时，病人在进行关节灵活操的热身结束既感觉略疲惫，给予病人10分钟的器械训练，鼓励病人迈出第一步，病人在康复过程中无胸闷、心慌等心脏不适症状，经过2周左右的康复锻炼，病人的精神面貌明显好转，体力活动较前明显增强，在家时病人进行步行锻炼，一日步行3000-5000步不等的训练，自带心率表进行心率监测，心率控制在无氧阈水平，病人的自信心明显恢复，心情好转，生活质量明显提高。

中医的整体观念，认为人体是一个有机整体，将中医的整体观念应用到心脏康复中去，我觉得在心脏康复的过程要把病人的方方面面结合起来开，用心为病人服务。随着心脏康复的开展，对病人进行全程的健康宣教，让病人认识疾病，发病的危险因素，如何更好的控制危险因素，血糖、血脂、血压达标，减轻体重，家族史，科学合理的膳食，系统规范的运动、释放压力，保持平和的心境等等。在心脏康复的过程中，用心服务每个病人非常重要，评估病人发病的危险因素，控制病人的危险因素，使病人再发病率、住院率降到最低。
中医早在春秋战国时代早就认识到疾病的发生与情绪有关。《内经》认为：“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾”，这就成为心身医学理论的最早雏形。关于七情致病的病机，中医认为主要是七情过激或刺激量过大或持续时间过长，如狂喜、暴怒、大恐、骤惊等刺激量过大或持续时间过长，均可使人出现躯体症状。双心处方的实施过程中，主要参照在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识。关注病人的心理问题，通过简单的三问法，初步筛查出可能有问题的患者。通过广泛焦虑问卷-7项量表、患者健康问卷-9项量表、综合医院焦虑抑郁量表、躯体化症状自评量表等心理量表进行进一步评估，根据量表的评分情况，筛选出有自杀倾向等的高危人群，到专科医院进行转诊，对于一般心理问题的病人，给予积极的健康教育，让病人了解疾病，增强战胜疾病的信心，给予心理支持，配合运动治疗、认知行为治疗、药物治疗。给予中药经方的辩证论治，推广经方病房。关注病人的睡眠，通过耳穴压豆、体外反博等病人愿意接受，副作用小无依赖性的治疗措施。将针灸、推拿、刮痧、穴位贴敷、耳穴压豆等简便验廉的中医外治法推广，通过中药的辩证论治充实到药物处方中去。切实改善病人的不适感，提高病人的满意度，对提高病人的依从性至关重要。通过临床观察，双心治疗可以很好的改善医患关系，提高内科病的患者的依从率。可以端正患者对疾病的态度，有利于病情好转，可以强化自我调节系统，提高情商，调动患者的抗病潜力。鉴于双心病人增多，我科准备开始双心门诊、睡眠门诊。

祖国医学很早就认识到运动能够强身健体，减少疾病。运动可使经脉内气血畅通，使人体的各个部位都能得到气、血、津液的滋养。《黄帝内经》中述：“血气不和，百病乃变化而生”。从古至今，产生了多个运动健身流派：佛家健身术，源于禅定修心，达摩易筋经，少林拳、禅密功等；道家的健身术，源于老庄，主张以养“气”为主，以提高生命力，如华佗的“五禽戏”、马王堆出土的“导引图”、八段锦、太极拳等，均属此类。运动处方是现代心肺康复的核心，我科通过心肺运动试验的科学评估，给病人制定科学有效的运动处方，使病人循序渐进，长期坚持，养成良好的运动习惯，并不断的从中受益。 根据病人的运动习惯，个人喜好，将关节灵活操、十二经络拍打操，养生重要穴位保健操及传统的太极拳、八段锦、五禽戏等运动融入到患者的日常锻炼中去，真正让患者达到，防病祛病、强身健体、延年益寿的目的。在心脏康复的过程中，让每位心血管患者首先选择适合于自己的运动项目和健身方式，掌握适合自己运动量，选择合适的衣服，进行必要的准备活动。遵循科学的运动方法，加强运动安全教育，克服麻痹思想，提高预防意识，防止过度疲劳和劳损。防止病人凭感觉运动，随意增加运动量。时刻提醒病人，身体感觉不适时勿强行运动。通过心脏康复，可以减少药物用量，但是是建立在心血管药物治疗的基础之上，运动不能替代药物。
营养处方的实施，是冠心病的二级预防的重要措施，是使血糖、血脂、血压、体重等冠心病危险因素达标的基石，教会患者很好的掌握膳食的营养均衡，根据体重计算出每天所需的热量，并于相应的食物交换份相对性，了解常见食物交换份的换算。对于目前处于亚健康或只是有冠心病危险因素的人群，科学的营养处方更为重要。目前我科根据中医特色，将中医特养生融入到营养处方中去。《黄帝内经》提倡“治未病”的养生观、治未病的原则、治未病应及早抓起、“和”是治未病的基础、阴阳协调是黄帝内经独有的基础养生观、人体阴阳的划分、阴阳调和是养生的关键、补精、养气、守神、补精、养气、守神的重要性、补精、养气、守神的实施原则、顺应自然、 天人相应、顺应自然、天人相应的重要性、自然现象决定人体的健康状况、遵循生长壮老已的生命规律养生，将四季养生，二十四节气养生，十二时辰养生、体质养生指导患者运用到日常生活中去。
戒烟处方，通过健康宣教、版画宣传的形式向病人告知烟草的危害，对于有吸烟史的病人通过病人填写尼古丁依赖量表，根据量表评分，了解病人的烟草依赖程度。了解病人吸烟的心理，促成其吸烟的环境，改变其对烟草的认知，了解病人戒烟的意愿，鼓励病人戒烟，利用西药的尼古丁贴片，中药的穴位贴敷的方法来帮助病人戒烟，通过临床观察，中药穴位贴敷，用药少副作用少，通过贴敷可以让病人产生恶心的感觉，让病人对烟草产生厌恶，从而达到戒烟的目的。临床的可操作性大。

通过在基层中医院开展心脏康复，我觉得应从中西医各自的优势出发，利用西医的诊断之长，排除临床中的高危因素，解决临床中的急危重症。利用中医的经方优势，针灸、推拿、穴位贴敷、耳穴压豆，及中医传统训练方式的优势，改善病人的症状，提高临床疗效，减少用药，减少再次住院率。