65岁熊奶奶因脑出血所致右侧肢体活动不利伴意识障碍3周转入我科。虽然左侧丘脑大量出血已基本吸收，但患者咳痰无力、肺部感染、血氧饱和度低且不能脱氧，处于长期卧床状态。经初步查体，患者除意识障碍、右侧偏瘫、吞咽功能受损，还存在呼吸肌无力，呼吸模式为潮式呼吸（呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现），双肺可闻及痰鸣音，气管切开术后状态，胸部CT示胸腔积液及可疑肺不张。这说明患者呼吸功能也受到明显的影响。
对此，我科在基础治疗、应用敏感抗生素抗炎，加强护理的同时，为熊奶奶制定了床边康复训练，包括肢体功能训练、吞咽训练、促醒综合治疗，还制定了呼吸康复训练计划。家属一开始对呼吸训练不认识不理解，他们认为我家老人是来治疗脑出血的，肺没有问题！只要把气管切开拔掉就能正常呼吸和说话了，呼吸康复是什么？没听说过！
什么是呼吸康复？
熊奶奶有必要做呼吸康复吗？
什么是呼吸康复？
呼吸康复也称为肺康复，主要针对慢性呼吸系统疾病和继发性呼吸障碍。前者包括COPD、支气管哮喘、囊性纤维化等。后者主要包括其他原因造成呼吸障碍的疾病，例如脑卒中、神经肌肉基本、呼吸肌功能障碍等。2013年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）给出肺康复的定义：肺康复是一种基于个体化治疗后对患者深入评估后采用的综合干预措施。通过对患者的呼吸功能进行检查和评估，再运用物理手法治疗改善胸廓活动度、呼吸肌肌力，促进气体交换，减少痰液潴留。从而减少呼吸困难症状、减轻呼吸残疾、提高运动耐力，改善患者的生活质量[1]。
为什么要做呼吸康复？
我国是脑卒中的高发地区，病人长期卧床会引起心肺功能下降，一是横膈膜运动受限，造成膈肌的废用；二是肺通气量下降，肺扩张受限，气道内分泌物储留，咳痰困难；三是易造成低氧血症，形成肺炎，复发性脑卒中合并吞咽功能障碍者很易引起肺部并发症。早期的康复介入对于卧床的患者来说意义重大，对于气管切开的早期患者来说，改善其呼吸功能更有利于安全有效的封管[2]。
有研究显示，卒中病人的最大吸气压和最大呼气压与正常人比较分别下降了41.39cmH2O和54.62cmH2O，经呼吸肌训练改善吸气肌的力量后平均最大吸气压较前增加6.93cmH2O；膈肌偏移能力减少了41%，用力肺活量和第一秒用力呼气流速较正常人下降了50%，经训练改善后用力肺活量能提升1.99L，第一秒用力呼气流速能提高1.22l[3]。因此，为了让更多的患者尽早回归家庭社会，预防和治疗卒中后呼吸功能受损是非常重要的！
与呼吸相关的肌肉
卒中患者呼吸相关风险
1、 高龄者多，常合并慢性阻塞性肺疾病，肺纤毛功能降低，支气管廓清能力下降。
2、 长期卧床导致胸廓活动受限，膈肌活动受限，通气量降低，出现低氧血症。
3、 膈肌萎缩无力导致心输出量偏注于膈肌，造成体力进行性下降。
4、 支气管平滑肌收缩无力。咳嗽咳痰无力不能有效清除分泌物，增加坠积性肺炎的发生率。
5、 存在意识障碍和咽部肌肉功能障碍的患者导致吞咽困难和会厌功能丧失，引起长期的微量误吸，又无自主咳嗽动作，不能主动清除支气管内分泌物，形成吸入性肺炎。
6、 长期营养不良，免疫功能下降，肺部炎症不易控制。
7、 合并阻塞性睡眠呼吸暂停者，一方面导致血氧降低，另一方面导致胸内负压增高，食道内压下降，引起反流。
1、 吸入性肺炎：源于吞咽功能受损，口腔和胃内容物的误吸。
2、 坠积性肺炎：气道分泌物长期不能得到清除，在肺内聚集形成。
3、 肺不张：长期卧床，咳痰无力，严重感染，神志障碍等均可导致痰栓阻塞小气道，出现肺不张。
4、 呼吸衰竭：在静息时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳储留。引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
5、 窒息：痰液性状干稠不能顺利排出阻塞大气道导致呼吸不能。
金标准是开展全面的肺功能检查，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大用力呼气峰流量（PEF）等指标。肺功能检查具有敏感度高、更侧重于了解肺部的功能性变化，是呼吸系统疾病的重要检查手段。缺点是需要患者能够配合能力，对于意识认知障碍及吞咽障碍的患者完成困难。
膈肌活动（DE）超声评估：包括膈肌厚度和膈肌移动度，能较直观的观察膈肌活动时的的空间动量。
胸部放射检查：包括X射线检查、CT检查等
由于熊奶奶意识障碍不能主动配合检查，我们先通过膈肌超声检查、胸部放射检查、血气分析、触诊、听诊和呼吸功能评估量表对其呼吸功能进行了评估，发现了这些问题：
总结一下，熊奶奶虽然既往没有肺部慢病病史，但她高龄卧床，又合并意识障碍和吞咽障碍，有较高的误吸和坠积性肺炎的风险，通过量化评估，我们发现患者血氧饱和度低不能自主维持；呼吸力量不足，辅助呼吸肌肥大，合并肺张力下降，伴有异常呼吸模式（潮式呼吸）；胸廓活动度下降致使呼吸功能受限；膈肌活动度不足；查体和辅助检查发现了肺部感染。如果痰液过分粘稠，不能主动咳出，有突发窒息、呼吸衰竭及多器官功能衰竭的危险。
不评不知道，一评吓一跳！熊奶奶的家属听到呼吸系统出了这么多问题，立刻问我们应该怎么办。对于熊奶奶的这些情况来说，呼吸康复不是可有可无的治疗，而是至关重要的训练！我们立即为其设计了呼吸康复治疗方案，包括了胸廓的活动与放松；呼吸肌的牵拉；呼吸肌肌力训练；辅助呼吸技术增加通气量、神经生理促进技术帮助其改善呼吸模式；气道廓清、辅助咳嗽帮助其减少分泌物储留。
胸廓松动：通过徒手手法维持和改善胸廓活动度，避免因关节活动度导致呼吸幅度、效率的降低。
呼吸训练：
1、 呼吸模式调整：对于昏迷患者运用神经生理促进技术，尽可能的建立生理性呼吸模式，改善肺底部通气，减少辅助呼吸肌的耗能。对于可主动配合的患者训练其呼吸控制（腹式呼吸、缩唇呼吸）。
腹式呼吸
缩唇呼吸
2、 辅助呼吸：增加通气量，提高氧气交换率，有利于肺部的扩张。
3、 呼吸肌抗阻训练：增强呼吸肌肌力，增强肺张力。
4、 膈肌强化训练:刺激膈肌兴奋性，加强本体感觉；增加膈肌力量。
气道廓清：降低感染风险，维持呼吸道通畅
1、 排痰技术：包括体位引流、叩击和振动等。促进分泌物移动，使其由小气道转移至大气道，以便咳出或吸出。
2、 辅助咳嗽技术：通过徒手辅助和主动呼吸循环技术帮助其增加咳嗽流速峰值，将气道内分泌物自主排出。
除了手法训练，我科还有呼吸肌训练器。
K5吸气肌功能训练器：通过吸气期间提供阻力，使吸气肌在最大承受范围内进行强化，训练其肌力。
K5吸气机
体外膈肌膈神经电刺激：代替膈神经中枢的兴奋冲动，从而维持膈肌规律运动，在保证呼吸的同时又可以锻炼膈肌，预防膈肌废用性萎缩。
膈神经电刺激
在日常护理中应该注意什么呢？
1. 体位摆放：床头抬高，颈部要高于腹部，配合体位引流排痰。
2. 气道管理：定时翻身拍背；注重日常的呼吸道清理；分泌物干且稠者予以湿化治疗；减少误吸和食管反流[4]。
3. 肢体活动：保证下肢活动，防止下肢血栓形成；预防致命性肺栓塞。
经过两周的呼吸康复及正规的综合康复，熊奶奶的呼吸功能有了很大的改善，痰量减少和粘稠度都有明显改善，有效自主咳痰次数增加，肺部炎症得到有效控制；呼吸变得均匀有力，血氧饱和度能维持在正常水平。最惊喜的改变就是成功封堵并拔除气切！体力耐力提高，还能够推到训练大厅并进行中等强度的康复训练了！熊奶奶惊人的进步和变化，是家人护理人员悉心照顾的结果，更和我们康复医务工组者科学流程和规范操作休戚相关。
清华长庚康复医学科收治大量疑难复杂重症神经康复患者，在早期呼吸康复和拔管困难的复杂病例方面积累了丰富的经验。科室组建了呼吸康复治疗小组，并配备有先进的呼吸康复评估和治疗设备。早期开展呼吸康复，对于重症神经损伤患者意义重大。不仅可以有效提高感染控制效果，帮助患者早日拔除气管切开，离床活动，提高生活质量，还可以降低患者重症监护和住院时间，预防肺部感染等并发症的发生。
参考文献
1. GriffithsTL,Phillips CJ,Davies S,Burr ML,Campbell IA.Cost effectiveness of an outpatientmultidisciplinary pulmonary rehabilitation program[J]. Thorax ,2001; 56:779-784.
2. 田冲,刘玲,周建梅,赵妍,李冬.肺康复训练对脑卒中气管切开术后患者的疗效[J].中国康复,2017,32(4):289-292.
3. 喻鹏铭.呼吸肌训练处方及其对脑卒中病人肺康复的疗效[J].实用老年医学,2017,31(8):703-706.
4. 严晓珍,戴亚萍,何俊.长期卧床脑卒中患者实施呼吸干预护理的效果及分析[J].中国伤残医学,2015,23(17):141-142.
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