《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识》要点

引 言

冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。在美国，每年有近40万例患者接受CABG手术。同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，2014年全国CABG手术量达4.2万例。
同时必须认识到，CABG是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等疾病，更有大量心肌梗死(心梗)患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。

  本共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。
一、抗血小板/抗凝治疗

CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而非抗凝治疗(无论是华法林，还是新型口服抗凝药)，除非患者合并其他抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等。
个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下3个方面： 1．疾病状态：   2．并发症：  3．手术因素：

   通常将CABG术后的抗血小板二级预防分为：  双联抗血小板(DAPT)强化治疗和单药长期维持治疗两个阶段。现分述如下：
1．ACS患者，推荐于CABG术后尽快(24 h内)重启DAPT，直至疗程至少长达最近一次ACS事件后12个月。治疗方案：阿司匹林100mg/天 + 替格瑞洛90mg 2次/天或阿司匹林100mg/天 +氯吡格雷75 mg/天。PLATO研究证实，总体疗效上替格瑞洛方案优于氯吡格雷方案而得到最新欧美指南的优先推荐。
2．SCAD患者，建议可以于CABG术后启动疗程12个月的DAPT，以期提高旁路静脉血管通畅率。
3．既往有心梗史患者，如有血栓高风险(尤其外周血管病变或糖尿病)而无出血高风险，建议类似情形的CABG术后患者，也可以考虑延长至1年以上的DAPT，同时替格瑞洛可酌情减量。
4．既往有缺血性卒中史的患者，建议CABG术后排除脑出血高风险后启动必要的DAPT既往有出血性卒中史的患者，遵循药品说明书信息，建议CABG术后原则上慎用DAPT，而可单用阿司匹林，尤其新发脑出血6个月内者。
5．慢性肾病史(CKD)的患者，专家组建议CABG术后可以启动DAPT，尤其ACS状态下，对于此类患者的有效性和安全性，替格瑞洛均优于氯吡格雷。但需要指出，尚缺乏透析患者的循证依据。
6．CABG手术方式的影响，考虑到off-pumpCABG术后早期的相对高凝状态，推荐更积极的DAPT治疗策略；而on-pump CABG术后早期DAPT尚需要更多循证医学证据的支持。
7．旁路血管移植物的影响，目前尚未有循证医学证据证实不同抗血小板策略对动脉旁路血管通畅率的潜获益处。已有一些循证依据提示，CABG术后早期不同疗程(3～12个月)的DAPT可以提高静脉旁路血管的通畅率。建议采用静脉旁路血管的CABG术后启动DAPT，尤其是静脉旁路血管本身质地差，或冠状动脉靶血管条件差，或靶血管行内膜剥脱术的时候。

 8．药物遗传学证实，中国汉族人中阿司匹林抵抗远较欧美人种少。故推荐阿司匹林长期二级预防的剂量为75～100mg/天，而非更高的剂量。

 9．对于长期抗血小板治疗二级预防策略，推荐阿司匹林75～100mg/天。对于阿司匹林不耐受或过敏的患者，单用氯吡格雷75mg/天长期维持治疗已证实为可行方案，而单用替格瑞洛维持治疗的方案尚待进一步循证依据支持。
10．关于CABG合并瓣膜手术或房颤的术后抗血小板/抗凝方案，参见2016年《中国冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》。

二、血脂管理

1．推荐降胆固醇治疗的目标值为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8mmol/L；对不能达标者，LDL-C降幅至少>50％；直接针对CABG人群的CABG术后研究证实，这一积极的降胆固醇治疗策略，不仅能够进一步降低静脉旁路血管病变发生率，也可进一步减少心血管事件。

2. 综合考虑CABG术后降脂治疗重要性和我国人种人群的特殊性，推荐CABG术后他汀治疗的起始剂量为：阿托伐他汀20mg/天，瑞舒伐他汀10mg/天或等效的其他他汀类药物。

3. 如果患者对最大耐受剂量他汀不能达到预期反应，一线推荐他汀基础上联合非他汀类降胆固醇药物依折麦布5～10m/天。这一原则同样适用于CABG术后人群。

4．对于家族性高胆固醇血症的患者，PCSK9抑制剂已在欧美获批上市用于临床，其在我国包括CABG术后人群中的应用将在未来几年临床研究中进一步验证并值得期待。
三、血压管理

根据目前欧美主流指南的推荐，合理的血压目标值应<140/90mmHg，但同时更应重视依据患者不同情况进行个体化治疗。
1．有心梗史、左心室功能不全、糖尿病或CKD的患者，推荐CABG术后使用ACEI或ARB(二者不同时使用)，但在决定药物启动时机和剂量时应充分考虑循环状况及肾功能。
2．没有近期心梗病史、左心室功能不全、糖尿病或CKD的CABG术后患者，不建议过早地常规使用ACEI/ARB，循证依据证实其风险大于获益。

 3．对于CABG术后已给予ACEI/ARB，而血压仍未达标的患者，建议加用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和(或)利尿剂。

四、左心室功能不全的管理

此类患者若无禁忌证，CABG术后应尽早启动或恢复针对慢性心力衰竭的神经内分泌抑制治疗，即所谓β受体阻滞剂+ ACEI/ARB + 醛固酮受体拮抗剂(MRAs)的“金三角”策略。

1. β受体阻滞剂是CABG术后二级预防的基石。推荐CABG术后的理想静息心率为55～60次/min。有心梗史或合并左心室功能不全的患者，除非有禁忌证(如心动过缓、高度房室传导阻滞、慢性阻塞性肺病COPD、哮喘等)，术后均应长期使用β受体阻滞剂，以防治慢性心衰进展。β受体阻滞剂的使用剂量由小到大逐渐增加，以达到目标心率或最大耐受剂量。
2．关于β受体阻滞剂的围术期使用，推荐所有CABG术后患者，除非有禁忌证，术前均应使用至手术日，以控制心室率；术后应尽早(24 h内)恢复使用，预防围手术期房颤的发生。
3．ACEI/ARB类药物同样是CABG术后二级预防的基石。有心梗史或合并左心室功能不全的患者，除非有禁忌证(如低血压、高钾血症、肾功能恶化等)，推荐术后长期使用ACEI或ARB(若ACEI不耐受)。但同时注意，基于肾功能安全性考虑，不建议联合使用ACEI与ARB类药物。
4．MRAs的使用，专家组推荐对于严重左心室功能不全(LVEF<0.35)的患者，若无禁忌证(如高钾血症或严重肾功能不全)，CABG术后可以在联合应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB类治疗的基础上，添加小剂量MRAs并长期使用(螺内酯10～20mg/天)，治疗期间需监测血钾和肾功能。

 5．血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，对此类药物未来在CABG术后左心室功能不全患者中的应用表示期待。

 6．窦房结起搏电流抑制剂-伊伐布雷定，建议用于β受体阻滞剂已达到目标剂量或有禁忌证，窦性心率仍≥70次/min的患者。
7．对于严重左心室功能不全(LVEF<0.35)患者，不建议CABG术后早期即置人体内自动除颤装置(ICD)或心脏再同步除颤装置(CRT-D)。但是，如果术后经过3个月的优化药物治疗，LVEF仍无改善，不论是否合并室性心律失常，则推荐置入ICD或CRT-D，以预防心源性猝死。

 8．专家组推荐，对于严重左心室功能不全(LVEF<0．35)合并左束支传导阻滞、QRS时限≥150ms、NYHAⅡ～IV级的心衰患者，应先给予3个月优化药物治疗。如果优化药物治疗后仍存在以上情形，则推荐心脏再同步化治疗(CRT)。对于QRS时限120～149 ms类似情形患者，则酌情考虑。
五、血糖管理

 1．目前我国糖尿病诊断采纳WHO(1999年)诊断标准。

 2.推荐对于多数ICU患者，血糖控制于6～8 mmol/L，每2 h监测血糖；对于多数非ICU患者，血糖控制于8～10 mmol/L，三餐前30min和睡前监测血糖。对于伴有严重并发症的患者，或缺乏足够的床边血糖监测，则允许维持于稍高的血糖水平。
CABG术后院内血糖管理的方式，推荐首选胰岛素治疗。ICU患者，首选胰岛素泵持续静脉输注。非ICU患者，对于已可以正常进食的，建议基础(长效)-餐时(短/速效)胰岛素治疗或胰岛素泵皮下注射治疗；而对于尚不能正常进食或接受胃肠外营养的患者，建议基础(长效)胰岛素联合校正胰岛素(即给予补充剂量的胰岛素以校正额外的能量摄入，包括肠内与肠外营养)的治疗方案；若血糖控制不达标，专家组推荐改为胰岛素泵持续静脉输注。如果患者病情允许，可以考虑使用合适的口服降糖药物。
3．CABG术后院外血糖管理的目标，专组推荐糖化血红蛋白(HbAlC)≤7％为目标，并定期复查HbAlC。
4．CABG术后院外血糖管理的方式，由内分泌科医师协助制订，需兼顾血糖控制的有效性和相关降糖药物的心血管安全性。参照中国糖尿病血糖管理相关专家共识，二甲双胍(MET)、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)具有一定的心血管获益；使用二肽基肽酶4抑制剂(DPP4-i)和仅葡萄糖苷酶抑制剂(AG-i)类药物安全；噻唑烷二酮(TZD)类药物应警惕加重心衰的风险；钠一葡萄糖共同转运体抑制剂(SGLT2-i)类药物有循证依据提示其潜在的心血管获益。磺脲类和非磺脲类促泌剂是糖尿病患者的基本降糖药物，使用过程需关注血糖波动和体重问题。当然，口服药物控制欠佳时应适时启动联合胰岛素治疗。

六、尿酸管理

 1．国际上将HUA的诊断定义为： 正常饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸(SUA)水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。根据SUA水平和尿酸排泄情况分为： (1)尿酸排泄不良型；(2)尿酸生成过多型；(3)混合型。循证依据显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。
2．合并HUA的CABG术后患者，建议SUA应长期控制在<360μmol/L。对于有痛风发作的患者，则需长期控制在300μmol/L以下，以防止痛风反复发作。
3．专家组认为，生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。包括：低嘌呤饮食(禁忌动脉内脏，高果糖谷物糖浆的饮料或食物；限制牛、羊、猪肉，富含嘌呤的海鲜，天然水果汁，糖，盐，酒精)；多饮水；戒烟限酒；合适运动；控制体重；碱化尿液。
4．目前临床常见降尿酸药物分为抑制尿酸合成和增加尿酸排泄两大类，其代表药物分别为别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆。建议在内分泌专科指导下进行药物治疗并监测其安全性，尤其别嘌呤醇。循证医学证据证实，持续降尿酸治疗控制痛风发作效果更佳。
   七、抗血小板治疗与上消化道黏膜损伤

1. 阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100mg/天，即使小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，不同剂型阿司匹林引起消化性溃疡及出血的危险无明显差异。ADP受体拮抗剂(氯吡格雷、替格瑞洛)可干扰消化道溃疡的愈合，加重黏膜损伤、出血。
2. 质子泵抑制剂(PPI)是防治上消化道溃疡及出血的一线药物，既可以治疗小剂量阿司匹林诱发的溃疡(不停用阿司匹林)，也能预防阿司匹林相关溃疡的发生。H2受体拮抗剂(H2RA)的疗效低于PPI。

3．PPI的心血管安全性目前尚存在争议，尤其是使用氯吡格雷患者。推荐优先使用对氯吡格雷，活性抑制作用少，且与其他多种药物之间相互影响小、更适合老年患者使用的潘妥拉唑。

4. 建议对CABG术后消化道出血的高危人群(双联抗血小板或联合抗凝治疗，或有消化道溃疡、出血或并发症史)联合应用标准剂量PPI治疗，前6个月每日1次，后续可隔日1次。而CABG术后消化道出血的非高危人群(单药抗血小板治疗，且无消化道溃疡、出血或并发症史)，使用标准剂量PPI治疗1个月以预防应激性溃疡。
5．对于尚未启动抗血小板治疗的患者，推荐用药前先行幽门螺杆菌(Hp)检测并治疗根除，可显著降低消化性溃疡或出血的复发。对于已行抗血小板治疗的Hp阳性患者，已有研究证实根除Hp治疗的获益逊于长期联用PPI治疗，建议PPI的疗程至少为6个月。

6. CABG术后抗血小板治疗的患者，平时需注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。建议有条件者可在抗血小板治疗6个月后行胃镜检查，尤其是消化道出血高危人群。
7．发生消化道出血或内镜下证实为活动性消化性溃疡的患者，推荐给予大剂量PPI静脉制剂(潘妥拉唑、埃索美拉唑或奥美拉唑)，首先静脉推注负荷剂量(30min内80mg)，随后8mg/h维持静脉滴注72h。然后对患者进行血栓和出血风险的个体化评估，决定是否暂停抗血小板治疗以及恢复抗血小板治疗的时机及方案。
 八、康复管理与其他

 1．术前与患者沟通康复流程，评估患者既往活动水平、社会支持及相关个人因素，可帮助患者快速建立术后康复的主动性。
2．CABG术前即可启动康复治疗。对存在中度及以上肺通气功能障碍和/或伴有COPD、长期吸烟史、卒中后遗症的患者更需加强术前呼吸功能训练。但是，心梗急性期、不稳定心绞痛、左主干病变患者不宜进行康复锻炼。
3．CABG术后应早期开始康复治疗。在ICU内即可帮助患者床上/床边坐起，同时进行呼吸、咳嗽、排痰等训练，帮助患者廓清气道、复张肺部。出ICU后，鼓励患者尽早坐起、站立及短距离行走，同时强调深呼吸及咳嗽的重要性。根据患者日常活动所需和主客观表现给予个体化指导。
4．针对CABG术后出现的切口疼痛及并发症，如肺部、神经系统、下肢肿胀等，可通过不同的康复治疗手段减轻症状、改善功能、提高生活质量。必要时转入康复专科继续治疗。
5．CABG术后的运动康复非常重要。患者出院或转入康复机构后，需评估其心肺功能状况，制订个体化的运动处方。对于大多数术后患者，建议每周3～5次中等强度运动，每次持续30～90 min。运动的形式包括：有氧运动、抗阻运动及柔韧性运动等。低危患者可无需医学监护；中危患者可问断医学监护；高危患者则需严格连续心电、心率监护。同时警惕不适宜而应暂缓运动康复的情形，如不稳定型心绞痛、心功能Ⅳ级、未控制的严重心律失常和严重高血压。
6．戒烟与限酒。
7．营养与饮食。患者的营养状态对CABG预后起重要作用。围手术期的营养不良可预测术后的不良转归。但过高热量的饮食(每日>92.05 kJ/kg)也会增加术后并发症。同时，推荐根据患者个体情况，采取低盐、低脂、低嘌呤或糖尿病饮食。
8．精神与心理健康。CABG术后最常见的精神心理健康问题是认知功能障碍和精神抑郁。认知功能障碍通常是轻微的，并于术后3个月内恢复。精神抑郁严重影响患者预后，建议与精神心理专科合作，主动筛选并加以干预。目前被广泛认可的有效治疗方法包括：认知行为治疗、药物治疗(如依他普仑等)以及压力管理等。

[本资料由朱明恕主任医师根据《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(2016版)》编写]

（本共识刊登于《中华胸心血管外科杂志》2016年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                           2017.8.30