COPD诊断金标准：肺功能检查

1、早期以小气道病变为主（＜2mm），逐渐影响大气道。

2、早期表现为呼气困难，晚期呼气吸气均困难。

3、早期阻塞性通气功能障碍，晚期可出现混合性通气功能障碍。

4、呼吸形式早期深而慢，晚期浅而快。

COPD常规肺功能改变

• FEV1/FVC、FEV1  ↓

  FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后）可诊断COPD

  根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级

• VC大于等于FVC

• FRV逐渐增加，接近压力容积曲线的高位拐点，IC逐渐减少

• DLCO减少

• VD/VT增加

• 通气血流比例失调

• 分流正常或增加

（点击看大图）

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COPD常规肺功能小气道功能改变

• MEFV小气道功能障碍

  FEF50和FEF75实测值/预计值＜70%

  FEF50/FEF75＜2.5

• MMEF正常值变异大，评判小气道功能易形成假阳性或假阴性的结果

• FEV3/FVC可能更适合评判小气道功能

慢阻肺为什么不能早期发现？

• 正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二——COPD的发病初期患者常无明显不适。

• 当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上。

• 肺功能检查有助于早期诊断COPD。

肺功能检查是COPD诊断的金标准。

哪些病人需要做肺功能检查？

• 应对有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即使没有出现呼吸困难）的患者进行肺功能检查。危险因素包括：吸烟、职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘；长期生活在雾霾地区或户外工作者；反复呼吸道感染或气道高反应性；幼年营养不良导致肺发育不好等。

• ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查。

• COPD患者每年至少随访一次肺功能。

COPD肺功能诊断标准：FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后FEV1）（排除已知特异性病理的气流阻塞性疾病如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等）。

COPD肺功能分级：

气流受限肺功能指标存在的争议

1、FEV1/FVC＜70%不是判断阻塞的绝对标准——正常低限更合理。

2、判断是否存在气流阻塞FEV3/FVC较FEV1/FVC更敏感。

3、FVC受气流流量和肺容积的双重因素影响，FEV1/VC较FEV1/FVC更能反映真实的阻塞程度，使用支气管舒张剂后判断结果更客观。

4、阻塞性和限制性通气功能障碍都可以引起VC降低，合并有限制性因素的阻塞性通气功能障碍的患者，不能简单通过测定FEV1/VC来进行判断。

5、不同预计值的使用影响结果判断。

6、FEV1并不能完全反应哮喘、COPD复杂的临床后果。

7、FEV1并不能完全预测胸部手术的临床后果。

如何评价和监测COPD患者病情？

1、常规肺功能：FEV1，IC。

2、支气管扩张试验。

3、吸入糖皮质激素试验：吸药6周-3月，按支气管扩张试验方法计算改善率。

4、动脉血气分析：FEV1＜40%pred或有呼吸衰竭、右心衰竭临床征象的病人。

如何评价COPD急性发作的严重程度？

1）若PEF<100 L/min or FEV1<1 L提示病情严重。

2）呼吸衰竭：PaO2<8.0 kPa（60mmHg）和/或 SaO2<90% paco2="">6.7kPa（50mmHg）。

3）若PaO2<6.7 paco2="">9.3 kPa（70mmHg），且 pH<7.30提示有生命危险，需立刻处理并密切监护。

COPD患者机械通气需要注意的问题

人机同步调节可遵循原则：①内源性PEEPi：给予75~85% PEEPi，COPD患者约为5~8cmH2O；②适当增加潮气量，尽可能减慢呼吸频率，延长呼气时间。

机械通气的治疗目标：①呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降；②呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降；③慢性呼衰：PaCO2纠正至代偿期水平；④氧疗目标：维持PaO2：60-70mmHg最低氧浓度；⑤关注组织氧供。

影响组织氧供的因素：①PaO2；②Hb；③心输出量。

呼吸性酸中毒的处理：①PaCO2升高，PH大于7.35，代偿可以不处理；②PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35，积极改善通气，不补碱；③PH小于7.2，补充NaHCO3。

患者指导

指导戒烟：戒烟是最有效和疗效经济学最佳的干预措施，可降低发展为COPD的危险。

指导呼吸锻炼：①深慢腹式缩唇呼吸，其意义为：深慢——降低呼吸功；腹式——增加呼吸效率；缩唇——加PEEP，减少气体陷闭。②气功：吸-停-呼调息，可以改善气体分布，改善通气血流比例，提高血氧分压和氧饱和度。

备注：用力肺活量质控指标（ATS）要求：①流速容量曲线显示起始及时（呼气起始容积与肺总量的差小于FVC的5%或小于150ml，或呼气达峰时间小于120ms），PEF出现尖峰，曲线平滑，呼气无中断，无咳嗽，无舌阻塞或部分阻塞咬口，呼气时间≥6秒或时间容量曲线显示呼气相平台出现持续2秒以上。②受检者至少完成3次测试，且至少2次用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEV1）的变异度应小于5%或150ml。