【适宜技术】全科医师实用技能系列（16）肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

【概  述】

肺血栓栓塞症(简称肺栓塞)是指来源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死是指肺栓塞发生后引起肺组织出血、坏死。深静脉血栓形成指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成血凝块(血栓)。肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成是同一疾病过程中两个不同阶段,统称为静脉血栓栓塞症。85%左右肺动脉血栓栓子来源于下肢深静脉。

静脉血栓形成的危险因素主要包括原发危险因素和继发危险因素。原发危险因素一般由遗传变异引起,常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如:V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发危险因素包括:①创伤/骨折；②外科手术后；③中心静脉置管；④吸烟；⑤口服避孕药、妊娠或产褥期；⑥心力衰竭或急性心肌梗死；⑦脑卒中；⑧恶性肿瘤；⑨高龄、肥胖；⑩长期制动或卧床、长途航空或乘车旅行。

肺栓塞是常见病和多发病,以往由于对该病认识不足,漏诊和误诊率颇高。近10年来由于

对肺栓塞的诊断意识和诊断技术的提高,误诊和漏诊情况有所好转。

一、急性肺血栓栓塞症

【诊断要点】

1.症状  肺栓塞的临床表现多种多样,病情轻重主要取决于肺血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态,轻者2~3个肺段,可无任何症状:重者15~16个肺段,可发生休克或猝死最常见的症状是劳力性呼吸困难,其次是胸痛、咳嗽、咯血、晕厥,巨大肺栓塞可引起休克甚至猝死,常伴有烦躁、恶心、呕吐、出冷汗等。

2.体征  主要表现为呼吸频率增快、气管移向患侧,膈上移,肺部听诊可闻及哮鸣音或干湿性啰音、窦性心动过速、肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进、胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音。右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强,肝颈静脉返流征阳性和下肢水肿,重症患者也可出现心包积液。

3.临床分型  急性肺栓塞临床上分3型,包括①大面积肺栓塞:临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40 mmhg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常,低血容量或感染中毒症所致血压下降。②非大面积肺栓塞:不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。③次大面积肺栓塞:非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。

4.D-二聚体检测  血浆D-二聚体含量增高对诊断急性肺栓塞的敏感性在90%以上,但特异性较低。术后、心肌梗死、脓毒症和多种其他全身性疾病D-二聚体也可升高。因此,血浆D-二

聚体的测定最好用于疑诊肺栓塞而不合并急性全身疾病的患者。小于500ng/ml强烈提示无肺栓塞,有排除肺栓塞诊断的价值。

5.血气分析  主要表现为低氧血症(PaO2<80mmHg)、低碳酸血症和肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2增大,后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征。但动脉血氧分压正常不能除外肺栓塞。

6.心电图  肺栓塞的心电图无特异性改变,但如能结合病情并动态观察心电图变化对肺栓塞的诊断帮助颇大。主要心电图特征有:窦性心动过速、T波倒置和ST段下降S1QIIITIII型、TV1-4倒置、QRS电轴多数右偏、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支传导阻滞和右心室肥厚。特别值得提出的是急性肺栓塞的心电图改变是一把“双刃剑”,用得合适是诊断肺栓塞很有价值的手段;用得不当又常导致误诊(特别是冠心病),因此应谨慎观察分析。

7.胸部X线平片  主要表现为区域性肺血管纹理的稀疏、纤细,肺透过度增加,未受累部分可呈现纹理相应增多:肺门动脉增宽,外围纤细,呈截断现象:胸腔积液,膈升高:累及范围较大可出现肺动脉高压征象如肺动脉段突凸,右下肺动脉增宽；右心房、右心室增大。如果发生肺梗死,可有三角形(楔形)阴影,基底接近胸膜,尖端朝向肺门。上述胸部放射线征象不是特异性的,而且正常的胸部平片所见不能除外肺栓塞。

8.超声心动图  经胸与经食管二维超声心动图能间接或直接提示肺栓塞征象。间接征象：右心室扩张,肺动脉内径增加,左心室径变小,室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。直接征象:肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺源性心脏病时,出现相应的超声征象,如肺动脉和右心室流出道血流速度加快、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房、右心室增大等。

9.肺血管增强CT  直接征象:半月形或环形充盈缺损、完全梗阻和“轨道征”等;间接征象:主肺动脉及左右肺动脉扩张,血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶和胸膜改变等。

10.放射性核素肺通气灌注扫描  如果肺通气和灌注显像均正常可排除症状性肺栓塞。如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变,可诊断肺栓塞。但肺灌注显像的特异性也有一定限度,除血栓形成或栓塞外,多种原因也可引起肺灌注缺损,导致假阳性结果。如肺通气和灌注显像均异常,不能诊断肺栓塞,可见于任何肺实质性疾病(包括肺梗死)。

11.肺动脉造影  常见征象:①肺动脉及其分支充盈缺损:②栓子堵塞造成的肺动脉截断现象;③肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注,不对称的血管纹理减少,肺野透过度增强;④栓塞区出现“剪枝征”,如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样；⑤肺动脉分支充盈和排空延迟,反映栓子的不完全堵塞。

12.诊断和鉴别诊断  综合上述临床表现和辅助检查,多数急性肺栓塞的诊断并不困难,最主要的是提高肺栓塞的诊断意识,加强鉴别诊断,可减少误诊和漏诊。需要与急性肺栓塞相鉴别的疾病包括急性心肌梗死或冠状动脉供血不足、肺血管炎、肺炎、胸膜炎、气胸、肺不张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺动脉高压、动脉夹层、高通气综合征。

【处理要点】

1.般治疗  ①安静,绝对卧床直到国际标准比值(INR)达到2.0~3.0。②吸氧,必要时可给予吗啡、杜冷丁或可待因止痛。③合并休克者给予多巴胺5~10g/(kg·min)、多巴酚丁胺3.5~10ug/(kg·min)或去甲肾上腺素0.2~2.0ug/(kg·min),迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>80mmHg,心脏指数>2.5L(min·㎡)及尿量>50mlh。如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。

2.溶栓治疗  应转送到有条件溶栓治疗的医院进行。

溶栓适应证:①大面积肺栓塞;②次大面积肺栓塞;③有以下情况还应积极溶栓:肺血管增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓;既往存在栓塞性肺动脉高压;再发急性肺栓塞；发病时间短,右心负荷明显增加者。

溶栓治疗时间窗:通常在肺栓塞发病或复发后2周以内,溶栓治疗开始越早,疗效越好,每延迟1天疗效下降0.8%。少部分患者发病3~4周,病情重,如发现血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。

溶栓治疗方案:中华医学会呼吸病学分会推荐的肺栓塞溶栓治疗方案如下:

(1)链激酶负荷量25万U/30min,继以10万U/h,持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应。

(2)尿激酶负荷量4 400IU/kg静脉注射10分钟,继以2 200U/(kg·h),持续静脉滴注12小时。另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万U/kg,持续静脉滴注2小时。

(3)阿替普酶 (重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA)50~100mg,持续静脉滴注2小时。禁忌症见冠状动脉粥样硬化性心脏病一节中急性心肌梗死的治疗。

3.抗凝治疗  有两种方案:①普通肝素继以低分子量肝素加华法林(少数患者),适用于大块肺栓塞不能溶栓、错过溶栓最佳时机或大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者。②低分子量肝素加华法林(大多数患者)。

常用的普通肝素给药方法是采用首剂负荷量继之静脉滴注,用普通肝素治疗需要监测,部分凝血活酶时间(APTT)至少要大于对照值的1.5倍(通常是1.5~2.0倍),持续3~5天左右，应用低分子量肝素,不需监测抗凝指标。低分子量肝素需与华法林重叠使用,直到INR达到2.0~3.0左右再停用低分子量肝素。

最常用口服抗凝药物为华法林,初期应与肝素重叠使用,初始剂量一般为3mg,以后根据国际标准化比率(ⅠNR)调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0~3.0之间。

抗凝治疗时间：

(1)急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化,一般至少需要3~6个月。

(2)慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。

(3)如果急性肺栓塞治疗成功,症状基本消失,影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间:①部分病例的危险因素短期可以消除,例如服雌激素、临时制动、创伤和手术,疗程可能为6个月即可;②对于栓子来源不明的首发病例,需要至少6个月的抗凝；③对复发性静脉血栓栓塞症、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗,如恶性肿瘤、抗心脂抗体综合征、易栓症等。

4.介入治疗  急性肺栓塞伴低血压且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治疗无效的患者可采用旋转导管碎裂、血栓抽吸术,也可同时进行局部溶栓治疗。

5.植入腔静脉滤器  适用于肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者或充分抗凝疗后肺栓塞复发者,以及静脉血栓栓塞症高危患者的预防。因滤器只能预防肺栓塞复发,并不能治疗下肢深静脉血栓形成,因此安装滤器后仍需抗凝,防止进一步血栓形成。

【健康指导】

虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、右心室,但最多还是来自下肢深静脉,因此,预防肺栓塞首先要防止下肢血栓性静脉炎和血栓形成。

积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎,应卧床休减少下肢活动,同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后应减少卧床时间,鼓励早日下床活动,如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动,以减轻血液停滞。慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外,亦应减少卧床,有静脉血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘飞机者应适时活动下肢,以防静脉血栓形成。对于有静脉血栓形成家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷,发病后应终生抗凝,必要时安装下腔静脉滤器等。

二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压

慢性血栓栓塞性肺动脉高压是指肺动脉及其分支长时间被血栓所堵塞,导致肺血管阻力和肺动脉压力进行性升高,从而引起右心衰竭甚至死亡。少数慢性血栓栓塞性肺动脉高压有急性肺栓塞病史,而多数患者可能是在静脉血栓基础上反复发生血栓脱落导致肺动脉慢性阻塞,引起肺动脉压力进行性升高。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压可采用外科和内科治疗。对于诊断明确,影像学检查提示为中心型肺栓塞(主肺、肺叶、肺段动脉)的患者可采取肺动脉血栓内膜切除术,其适应证还包括:①经充分正规抗凝治疗至少半年效果不明显。②肺血管阻力>30kPa·s/L;③心功能Ⅱ级~Ⅳ级，肺以外重要器官功能正常。

对于不适合手术治疗的患者可采取内科综合治疗,包括抗凝(华法林)、强心、利尿、血管扩张药(钙离子拮抗剂)、前列环素(依洛前列素)、内皮素受体拮抗剂(波生坦)和磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂(西地那非)等治疗。