心脏康复五大处方之运动处方

中华内科杂志2014年10月

心脏的结构正常是维持心功能的基础。临床上常见的心脏手术, 如心脏瓣膜置换术、经皮冠状动脉介入术( PCI) 和冠状动脉旁路移植术( CABG) , 是通过纠正结构异常来恢复心脏的功能。实际上单纯纠正结构难以达到预期恢复功能的效果。术后还需常规用药、指导饮食和运动等。

 

已有大量的循证医学证据表明运动康复可以明显提高患者的心功能、改善预后。因此欧、美等多家心脏病学会均将运动康复列为心脏病治疗中ⅠA 级推荐。

 

遗憾的是目前我国的临床医师重视药物治疗, 忽视了运动治疗, 更多地是不了解运动治疗。如何指导心脏病患者运动康复是我们临床医生面临的新课题。下面结合我们13 年来的实践谈谈这方面的认识和体会。

 

心脏病的运动治疗如同药物治疗一样, 需要按处方来进行。

 

开具心脏病患者运动处方前, 首先必须综合患者病史、体格检查及辅助检查进行评估及危险分层, 其中运动负荷试验是必不可少的。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验, 后者更精确。

 

通过负荷试验一方面可以观察患者在运动中有无心肌缺血、心律失常、血压反应是否正常等, 另一方面观察患者实际的运动能力, 为运动处方的制定提供安全、有效的保障。

 

运动处方组成包括: 方式、强度、时间、频率, 注意事项。常见的运动方式有有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练、平衡训练。

 

有氧运动主要是增加心脏的容量负荷, 改善心脏功能,常见的方式有: 走步、跑步、骑车、游泳, 固定踏车、平板等。

 

建议强度为最大运动强度的50% ～80% , 每次运动时间为20 ～40 min, 运动频率3 ～5 次/ 周, 鼓励每天进行。通过心肺负荷试验测出的无氧阈水平的运动是最佳的运动强度。

 

此外常用确定运动强度的方法为心率储备法, 即: 目标心率= ( 最大心率- 静息心率) × 运动强度% + 静息心率。

 

例如, 患者最大心率160 次/min, 静息心率70 次/min, 选择的运动强度为60% , 目标心率= ( 160 - 70) × 60% + 70 = 124次/min。同时结合自我感知劳累程度分级法( Borg 评分表,见表1) , 建议在12 ～16 分范围内运动。

 

阻抗运动主要是锻炼肌肉的力量和肌肉的耐力。与有氧运动比较, 阻抗运动引起的心率反应性较低, 主要增加心脏的压力负荷, 从而增加心内膜下血流灌注, 增加心肌氧供。

 

已有研究表明, 肌力和死亡率呈负相关, 改善肌力可以改善预后。关于这一点没有引起临床的应有的重视。

 

常用的阻抗运动方法有: 俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点, 特别适合基层及家庭应用。

 

初始推荐强度为: 上肢为一次最大负荷量(1-RM,即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下, 一个人仅一次重复能举起的最大重量) 的30% ～40% , 下肢为50% ～60% , Borg 评分11 ～13 分。每次训练8 ～10 组肌群, 躯体上部和下部肌群可交替训练, 隔天1 次, 切记运动过程中用力时呼气, 放松时吸气, 不要憋气, 避免Valsalva 动作。

 

柔韧性训练的主要作用是拉伸肌肉和韧带。虽然对心血管疾病无直接治疗作用, 但可以缓解情绪、增加关节活动度、预防腰背痛发生。推荐颈部、上肢、躯干、下肢拉伸各2 组, 建议强度为有拉伸感觉而无明显疼痛, 每次持续时间15 ～30 s, 总时间10 min 左右, 鼓励每天进行。

 

平衡性训练是我们人体基本活动的能力之一, 平衡性训练可以提高平衡能力, 增加平衡储备, 有效提高日常活动能力, 减少跌倒风险。常用训练方法有徒手、平衡垫、器械等,根据由易到难原则, 个体化进行。

 

此外, 制定运动处方应注意:

( 1) 有氧运动是运动的基础, 阻抗运动、柔韧性训练及平衡性训练应建立在有氧运动基础之上, 是有氧运动的有力补充。

 

( 2) 注意运动前的热身和运动后的放松, 避免运动损伤和增加心血管适应性, 避免心血管事件。热身运动多采用低水平有氧运动, 放松训练多采用低水平的有氧运动或柔韧性训练, 持续5 ～10 min, 病情越重热身与放松运动时间宜越长。

 

( 3 ) 根据患者病情, 因人而异选择合适的运动量是关键, 运动量过大有风险, 过小达不到效果。

 

( 4) 密切观察患者运动治疗的情况, 包括自我感觉、心血管反应、治疗后反应, 及时调整运动处方, 酌情增加、减少甚至终止运动。

 

( 5) 研究证实, 运动治疗效果仅能维持24 ～48 h, 因此运动治疗必须长期坚持。如何提高患者坚持运动治疗依从性, 尤其是从医院到家庭的维持治疗是一个

难题。

 

多年的临床实践中我们发现, 患者难以长期坚持运动的主要原因有: 受天气的影响, 经常不能户外运动, 导致运动中断; 工作忙没有时间; 出差在外, 受场地、设备等因素的影响无法运动; 运动缺乏趣味性, 难以持之以恒。

 

为此我们利用简便易携带的弹力带、心率表推广从医院到家庭的连续康复模式, 让患者回到家庭延续院内运动治疗,同时定期随访, 调整运动处方。

 

为了增加患者家庭运动治疗的趣味性和依从性, 我们还利用弹力带自编了《弹力带强心复健操》和《老年强心复健操》。两套操融入了人体所需4 种运动形式, 不受天气、场地、设备、出差等因素的影响, 方便患者训练。

 

前套操主要用于低中危患者, 后者根据老年人的特点在前套操的基础上降低了难度, 可以立位或坐位进行, 并增加了常见养生穴位的拍打刺激。在临床应用中实用、有效。

 

病例分享

患者女, 61 岁。因活动后心悸、气促1 年于2010 年3 月23 日在我院行二尖瓣置换术+ 三尖瓣成形术, 手术成功。术后患者一直坚持规范药物治疗, 1 个月后感气促有改善, 但走平路、一般家务活动明显受限, 生活难以自理。

 

2010 年4 月26 日患者来我科康复咨询。常规给予低水平运动负荷试验进行评估, 结果显示: 改良Bruce 方案, 运动总时间为4 min3 s, 最大运动负荷2. 6 METs, 静息心率90 次/min, 最大心率112 次/min, 因疲劳而终止运动。

 

建议在维持药物治疗的基础上加用运动治疗, 予以每周5 次, 共36 次运动康复计划, 并在我心脏康复中心严密的医学监护下进行。

 

具体方案如下:

有氧运动: 采用固定踏车、平板, 初始运动强度为50% 心率储备, 即运动中靶心率= 90 + ( 112 - 90 ) × 50% = 101次/min, Borg 评分12 ～16 分, 2 周后逐步过渡到60% ～70%心率储备, 初始运动时间为15 min, 每周酌情增加5 min, 直至总时间达45 ～60 min;

 

抗阻运动采用黄色弹力带, 初始训练为4 个肌群, 8 次/ 组, 每个肌群2 组, Borg 评分12 ～14 分, 逐渐过渡到红色弹力带, 8 个肌群, 12 次/ 组, 每个肌群训练3 组,隔天1 次, 同时避免扩胸动作( 影响胸部伤口的愈合) ; 放松训练采用柔韧性训练, 有拉伸感觉而无明显疼痛, 初始为6 个部位, 逐渐过渡到12 个部位, 2 组, 5 次/ 周, 5 ～10 min/ 次。

 

患者顺利完成36 次运动康复后, 自觉体能明显增加, 心情舒畅, 可以胜任一般家务劳动。复查平板运动负荷试验结果: Bruce 方案, 运动总时间为7 min 28 s , 最大运动负荷为6. 5 METs。指导患者回家继续坚持运动, 以快步走代替院内踏车及平板训练, 继续院内弹力带阻抗运动及柔韧性训练,并定期1 ～3 个月随访, 调整运动处方。

 

术后3 年随访, 患者自觉体能完全恢复, 复查平板运动负荷试验结果显示: Bruce方案运动总时间为8 min 5 s, 最大运动负荷为7. 5 METs。该患者成功地完成了心脏瓣膜置换术, 纠正了心脏结构异常。

 

尽管术后坚持规范用药, 1 个月后患者生活难以自理。经过为期7 周的有指导的运动治疗, 患者体能逐步提高, 运动能力接近正常。不难看出, 运动治疗大大加速了患者的康复, 明显提高了患者的生活质量, 是一种安全、有效、廉价的治疗方法, 值得临床推广。