毛家亮：躯体化症状自评量表使心理康复从模糊到清晰

毛家亮：?上海仁济医院，医学博士 硕士研究生导师 心内科主任医师，中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏专业学组成员，上海市生物医学工程学会起搏电生理专业委员会委员，中华医学会上海分会行为医学专科委员会委员，上海市医学会精神医学专科委会综合医院精神卫生学组委员，中国医师协会全科医师分会心脏和心理“双心医学”学科组委员，第二届上海市中西医结合学会心身医学专业委员会主任委员。

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一 心理康复的背景
1、人类疾病进入了“心理精神疾病时代”。

二十一世纪，社会迅速发展变化，生存的竞争日趋激烈，精神层面的压力成为这个时代新的致病原，于是人类疾病从上世纪的感染性疾病和营养不良、心脑血管疾病和肿瘤逐渐进入了心理障碍时代。

Psychocardiology，顾名思义即心理心脏学，源于1985年发表在《美国心身医学杂志》的一文“Psychocardiology: Meeting place of heart and mind”。近二十年来，“双心医学”从鲜为人知变为逐渐被大家了解，为心血管内科医生所接受，都逐渐认识到很多高血压、心律失常、查不出器质性病变的胸闷、心悸、夜间惊醒、颤抖等就是一种心身疾病，其发病、发展和预后与心理状况有着密不可分的关系，是抑郁焦虑情绪的躯体化表现。研究发现高血压、冠心病、心律失常甚至心力衰竭与焦虑、抑郁呈双向相关，相互促发、加重，又常混做一团，对预后造成恶性循环。综合医院心血管门诊患者中大约1/3确有器质性心血管疾病；1/3完全没有心血管疾病；1/3是“双心”问题，就是既有心血管疾病又有心理问题。当我们按照心血管疾病治疗无效时就会想到这不是或不仅仅是心血管问题，而是包含了“医学无法解释的症状”，即焦虑、抑郁的问题 。

2、心理康复改善心血管疾病预后。

在冠心病、心力衰竭以及心律失常等心脏病治疗后，当实际心脏病治疗改善后，仍有相当约20％－40％患者，会伴有不同程度的心脏病症状，这些患者需要考虑为心理障碍。冠心病康复期患者高达80％的左右患者有一定程度的焦虑和抑郁心境，55％有睡眠障碍，38％由于心理因素未能恢复工作。在出院后3个月之内最常见的主诉是有顾虑、抑郁、无力、对性生活的担心、不敢恢复工作等。除非经过及时和适当的心理行为治疗，上述表现有时会很顽固，并影响其康复。Guiggetta等报道在CCU中对急性心梗患者应用松弛和音乐治疗，并进行适当的心理治疗，随访5个月后发现患者的抑郁、焦虑情绪以及自我感觉都有明显进步，并可有效地改善心功能，控制心率，减少心脏并发症的发生。Dishoom等报道对156例急性心梗康复期的患者随机应用单纯运动治疗或运动治疗配合以松弛训练，结果发现单纯运动组在治疗前后的情绪好转不明显，而复合治疗组的患者自我感觉良好，焦虑或久病衰弱的感觉明显减轻。Friedman等一项1035例急性心梗存活后6个月以上患者分成3组，心理科组、心脏科组（电话心理咨询）、对照组（传统门诊），一年随访，观察心脏发病率以及死亡率 ，心理科组2.9％及0.9％，心脏科组4.2％及1.8％，对照组8.9％及4.8％，心理疏导治疗能很好减少心梗后心脏病事件及死亡率。

二、综合医院已经成为心理障碍诊治的重要战场。
大批以躯体症状为主要形式的心理障碍患者淤积在非心理专科，形成了明确的“堰塞湖效应”，对患者的身心、社会的经济负担、医院的服务压力和医患矛盾形成了明确的负面作用。

心理障碍早已不像过去仅仅局限在心理专科，在综合医院的就诊者中，心理障碍的平均患病率为24.2％，比一般群体高2到4倍，以上数字，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大。2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续以心血管病症状就诊的3260例患者进行调查显示，其焦虑发生率为42.5％，抑郁发生率为7.1％，其中在冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2％和4.9％，焦虑发生率分别为45.8％和47.2％。在我国的综合医院和各类基层卫生保健机构调查显示，那些以各种症状就诊的患者中，有25％~40％有心理问题或伴有心理问题。对全科医疗中胸痛患者的调查发现，由心脏病变引起的胸痛为35％，而由心理障碍引起的胸痛为42％，心理导致的胸痛超过了心脏导致的胸痛。所以，目前综合医院哪一类疾病最多，毫无疑问，那就是心理障碍，其已经远远超出心理专科门诊的范畴，已成为综合医院非专科就诊的最主要疾病。因此，早期识别和处理心理障碍已成为综合医院各非心理专科医生无法回避的现实和责任，综合医院心理障碍的临床识别率及发病率之间存在着巨大的鸿沟。所以如何应对和早期正确诊治这些患者是我们这个社会必须解决的重大课题，也是对我们综合医院广大非心理专科医务工作者的巨大挑战。 因此，开展心理康复势在必行。

三、心理康复在大多数心脏康复中心相对模糊。
心理康复是心脏康复中的灵魂，然而在大多数心脏康复中心多流于形式，大家的认知相对模糊。多并没有实际开展这项工作，相对于其他康复治疗，心血管疾病的心理康复并不容易，因为存在以下几个问题：

1、心理障碍患者自身认识模糊

前往综合医院就诊的心理障碍患者意识不到自己的问题是由焦虑抑郁引起的是个全球问题。存在这一现象的主要原因之一就是心理障碍早期表现的躯体形式化问题，即心理障碍早期的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，比如当体验到不愉快情绪时会感到胸闷，当有焦虑情绪时会有心动过速和心悸感，当感到担心时会引起失眠。但多数情况下人们认为，遇到心理障碍其感受仅局限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等情绪体验，而不会认识到心理障碍会引起各种躯体不适症状，由于存在对心理障碍的病耻感，社会对心理障碍存在根深蒂固的偏见，使人们更愿意原谅和接受因躯体疾病而不是心理障碍对生活压力不堪承受的回避，所以说心理障碍的躯体形式化是个人的或社会的压抑所致的一种表现，是心理障碍的一种转移和替代，换言之，诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题。

2、临床对心理障碍认识不足

① 综合医院的总的识别率只有21％，治疗率更低只有10％，相关研究显示对惊恐障碍的误诊率甚至高达100 ％，致使惊恐障碍患者在得到正确诊断之前，常常在一般医疗机构找过10 个以上的医生，花费了10 年以上的时间，确诊前平均医疗费用高达2.67 万元，造成患者极大的痛苦和医疗资源的严重浪费。

②处理已识别的心理障碍患者时，仅约半数（中位数47.7％）的患者予以药物治疗，约半数患者（中位数53.9％）予以非药物治疗。③莱塞（Lesse）曾报道，在有躯体症状的抑郁患者中，30％经过5年以上的时间后才得到正确诊断。

3、临床对心理康复的从业人员概念模糊。

因为大多数综合医院不具备心理专科，即使有心理专科的医院对于合并心血管疾病的双心患者诊治较为棘手，最重要的一点是综合医院的心理障碍患者对其心理障碍多持否认态度，不接受心理专科医生的诊治。所以从业人员应该是心理医师还是心血管医师还是具备心理咨询师资格的护士来做这项工作相对模糊。

4、 大多康复中心从事心理康复的人员没有接受过心理培训，国内心理培训的课程相对较少。

目前由于心脏疾病本身的特殊性，纯粹由心理医生解释疏导并不能取得患者的认可， 故最好还是由受过心理培训的心脏科医生负责心脏病患者的心理康复。

四、心内科心理培训是开展心理康复的必修课。
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　　笔者从事中西医结合治疗心血管疾病多年，临床应用中西医结合的方法医治大量双心病人，取得不错的疗效，近年来率先在豫西地区开展中西医结合心脏康复，对于心理康复总是感觉不是那么得心应手，一直缺乏识别和处理心理问题的快速精准的方法。

带着临床中关于心理康复的诸多难点我于今年5月参加了毛家亮教授举办的全国心内科心理障碍识别和处理研讨班，初步掌握了心理障碍躯体化症状的发病机制、识别方法、治疗策略、药物应用技巧、心理障碍阻抗和医患沟通技巧等等，我们临床中心理康复工作的难点得到了化解，更重要的是掌握了心理障碍尤其是躯体化症状障碍识别的有利武器－－－毛氏量表－躯体化症状自评量表，应用该量表能够在非常短的时间内，从症状维度、程度维度、时间维度以及社会维度，全面、准确评估患者是否可能有躯体症状障碍以及严重程度，更重要的是根据评估结果可以很好的选择合适的治疗方案，并且量表还能在整个治疗过程中很好的评估患者处于什么阶段，对完成治疗、预防及复发有良好的监测作用。

五、躯体化症状自评量表是开展心理康复的有利武器。
心理量表是心理疾病的“造影机”不仅对心理疾病进行筛查、识别及分类；还可以评估心理疾病严重程度及判别靶症状；更重要的是帮助患者认识自己的疾病状态；帮助医生选择合适的药物；对治疗效果进行充分地评估；帮助判断何时减药，何时停药。

心理障碍的过程为躯体化症状－焦虑－焦虑抑郁－抑郁。很多早期患者的心理问题是隐藏在各种各样的躯体症状背后的。躯体化症状自评量表，强调躯体化症状，各项目在量表中所占的比例分别为躯体化症状50％、焦虑20％、抑郁20％、焦虑抑郁10％。一些传统焦虑抑郁量表无法识别的躯体症状障碍的患者通过躯体化症状量表也可以识别出来，达到早期诊断的目的。医生通过量表了解患者的躯体症状，理解患者目前的痛苦所在，无形之中建立起了医患之间的沟通桥梁，比直接谈心理障碍更易于被患者所接受。

掌握毛氏量表－躯体化症状自评量表，可使基层心脏康复中心和心血管医生临床工作中诊治双心病人如虎添翼，挽救大量痛苦不堪的心脏心理患者。

六、心理康复的流程
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　　对于心理康复的流程，毛家亮教授推荐的以下流程简便及临床操作性强，便于推广和复制。

1、询问病史及体检，初步鉴别患者目前有无心理情绪问题，2、实验室检查进一步鉴别心脏病与症状的关系，3、心理量表测试，鉴别患者有无心理情绪问题，建议应用《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》中推荐的心理量表：躯体化症状自评量表（SSS）、PHQ－9、GAD－7，4、根据量表的评估结果，给予心理疏导及解释，消除患者心理负担和思想顾虑，必要时可给与抗焦虑抑郁药物治疗。药物选择也可以大致参考量表评分：SSS分值在30－39分，为轻度可用环酮类、黛力新；SSS分值在40－59，为中度可用五羟色胺再摄取抑制剂SSRI类、SARI或NaSSa类，SSS分值在60分以上，为重度可用文拉法辛或度洛西丁类。量表评估与药物结合，使非心理专科心理障碍治疗更加精准、完整、迅速以及可重复性，使药物治疗效果更好、而副作用减少。

七、中西医结合的心理康复值得推广。
在我们心内科临床工作中，经常遇到大量的躯体化症状障碍患者，看遍各大医院，找尽各地名医，好像均无良策，患者痛不欲生，往往最后求助于我们中医药，所以我们中医院心内科医生应该坚持中西医结合的心理康复理念，积极参加心理培训，掌握心理量表测试和心理康复的流程，同时结合我们的中医药，两条腿走路，让更多的双心患者获得康复，使我们的心理康复遍地开花结果。

中医药治疗双心疾病源远流长，既有理论基础，又有临床效方，关于“双心疾病”，属中医“癫”“狂”“痫”“郁证”“不寐”“奔豚”“惊悸”“脏躁”“梅核气”“百合病”等范畴。我国最早的经典医著《内经》就有“七情郁结”的记载。《金匮要略.今释》则有“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤脾”等精辟论述。中医“心主神明，心主血脉”等理论，无不强调心理因素与躯体疾病之间存在联系，提倡医生看病要重视心理因素，树立整体观。

双心疾病者多有心脏的基础疾病，耗损心之气阴，加之思虑过度、情志所伤、肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和，气血失调，出现胸痹、心悸、脏躁、不寐、郁证等证，且心理疾病者以上诸证兼有。其病位在心，而与肝、脾、肾脏密切相关。

心理疾病者，若属气血亏虚证型的病证，多从补脾胃、调营卫论治，可以用小建中汤、桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、炙甘草汤等。若属肝郁气滞，郁而化火证型的病证多从疏肝郁、和枢机、清心除烦等论治，可以用小柴胡汤、栀子豉汤、奔豚汤、半夏厚朴汤等。若属阴血亏虚及阴阳两虚的病证，多从补阴血、滋阴和阳论治，可以用炙甘草汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤等。若属心阳不足，痰瘀交阻的病证，可以用当归四逆汤、桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、瓜蒌薤白半夏汤等。若属气滞血瘀，血瘀心脉的病证，可以用小柴胡汤、橘枳姜汤、抵当汤、半夏厚朴汤等。