美国肺康复指南：AACP/AACVPR联合临床实践指南（2007）-精简版

美国肺康复指南：

以证据为基础的ACCP/AACVPR联合临床实践指南

 

 

背景：肺康复已成为慢性肺疾病患者的一种护理标准。本指南提供系统的、基于证据的肺康复文献回顾，更新ACCP与AACVPR于1997年制订的指南。

方法：指南制订专家组回顾了由ACCP临床研究分析师准备的证据表，该表基于1996到2004年所发表文献的系统回顾。本指南更新了以前的推荐，也调查与肺康复相关的新研究领域。推荐由专家共识产生，并且根据ACCP指南分级系统划分等级。

结果：新的证据强化了以前的推荐，支持上下肢运动训练的益处以及肺康复对呼吸困难和健康相关的生活质量的改善。有证据支持肺康复能改善卫生保健的利用和心理社会相关结局，但无数据支持对生存率的改善。有些新证据显示可以从长期肺康复、康复后的维持策略以及健康教育与力量训练联合中获益。目前没有证据支持在肺康复过程中常规进行吸气肌训练、使用合成代谢药物或者进行营养支持。有证据支持在静息或者运动状态下对有重度低氧血症的患者进行辅助供氧，对于特定的晚期COPD患者进行无创通气可能有益。最后，除了COPD患者，其他慢性肺疾病患者似乎也能从肺康复中获益。

结论：有大量新证据表明肺康复对COPD患者和其他慢性肺疾病患者有益。一些领域为将来的研究提供了机会，可推进本领域的发展，使更多符合条件的、有需要的患者能得到康复治疗。

关键词：COPD（慢性阻塞性肺疾病）；呼吸困难；运动训练；指南；肺康复；生活质量

ACCP：美国胸科医师学会

AACVPR：美国心肺康复学会

肺康复简介：

针对慢性肺疾病患者的康复项目作为增强标准治疗的手段，用于控制和改善症状、优化患者的功能。其最根本的目的是让患者恢复尽可能高水平的独立功能。这个目标通过帮助患者生理上变得更加活跃，更了解他们所患的疾病、治疗手段的选择以及如何妥善处理疾病来完成。鼓励患者积极参与他们自己的健康护理，在日常活动中更加独立，并且更少依赖健康专业人士和昂贵的药物资源。康复治疗试图减少症状以及疾病所带来的残疾，而不仅仅是聚焦于逆转病程。

许多康复治疗策略是为有残疾的COPD患者制定的。典型的肺康复治疗项目包括患者评估、运动训练、健康教育、营养干预和心理社会支持。肺康复也被成功运用于其他慢性肺病，比如间质性疾病、囊性纤维化、支气管扩张和胸廓畸形。此外，它也被成功地作为手术治疗的评估和术前准备的一部分，例如肺移植和肺容量缩减术。肺康复也适合于任何因呼吸系统症状残疾、病情稳定的慢性呼吸系统疾病患者。如果挑选得宜且设定的目标符合实际，疾病晚期的患者也能从中获益。尽管肺康复项目在出院病人和住院病人中均可使用，本指南回顾的大多数项目和研究都是针对非卧床的院外患者。

肺康复的定义:

美国胸科学会和欧洲呼吸学会采用的肺康复定义如下：肺康复是一种针对慢性呼吸系统疾病患者的、基于证据的、多学科的、综合的干预方法，患者有临床症状，并且通常有日常活动的下降。在患者的个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或者逆转疾病的系统损害以减轻症状、优化功能状态、增加参与度以及减少健康护理费用。综合肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。

这个定义重点关注成功康复治疗的3个重要特征：

1. 多学科：肺康复项目将来自各个医疗保健学科的专家，为患者量身定制整合的、综合的、紧密结合的项目。
2. 个体化：残疾的肺部疾病患者需要个体化的评估、个体化的护理和一个满足个体化实际目标的方案。
3. 关注生理和社会功能：除了生理残疾，成功的肺康复也关注心理、情感和社会问题，帮助优化药物治疗以改善肺功能和运动耐量。

肺康复的多学科卫生保健专家组可包括：内科医师；护士；呼吸、理疗和职业治疗师；心理学家；运动专家；和/或其他适合的专家。专家组的组成取决于可用的资源和专家，但是通常包括至少一个全职人员。

 

对于肺康复指南推荐的总结:

 

• 下肢肌肉的运动锻炼方案是COPD患者肺康复项目的必须组成部分。

（推荐级别：1A）

 

• 肺康复可以改善COPD患者的呼吸困难症状。

（推荐级别：1A）

 

• 肺康复可以改善COPD患者的健康相关的生命质量。

（推荐级别：1A）

 

• 肺康复可以减少COPD患者的住院天数以及其他医疗服务的使用。

（推荐级别：2B）

 

• COPD患者的肺康复性价比高。

（推荐级别：2C）

 

• 肺康复改善COPD患者的生存率的证据不充分。

未推荐。

 

• COPD患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处。

（推荐级别：2B）

 

• 6-12周的肺康复可从多方面受益，该受益在12-18个与月内逐渐下降。

（推荐级别：1A）

• 一些获益，如健康相关的生命质量的改善在12-18个月后仍优于对照组。

（推荐级别：1C）

 

• 长期的肺康复项目（12周）将获得比短期康复更持续的益处。

（推荐级别：2C）

 

• 肺康复后的维持策略对于长期结局有一定的效果。

（推荐级别：2C）

 

患者对肺康复的长期参与是未来一个非常重要的议题。少部分接受基于社区的锻炼维持计划的患者会接受并坚持长期康复。

 

高强度的下肢运动锻炼对COPD患者的生理获益比低强度锻炼更大。

（推荐级别：1B）

 

低强度和高强度的运动锻炼均可使COPD患者获得临床方面的益处。

（推荐级别：1A）

 

在肺康复项目中增加力量训练可增加肌力和肌肉量。

（推荐级别：1A）

 

目前的科学证据不支持COPD患者在肺康复中常规使用合成代谢类药物。

（推荐级别：2C）

 

非支持性的上肢耐力训练对COPD患者有益，应纳入肺康复项目。

（推荐级别：1A）

已证实非支持性上肢训练可改善上肢训练能力、减少上肢活动时的通气量和摄氧量。暂时无法确定最佳的上肢训练方式。

 

科学证据不支持将吸气肌锻炼作为肺康复的必要组成部分常规应用。

（推荐级别：1B）

COPD患者一般都存在呼吸肌无力。轻中度COPD患者的活检结果显示单位横断面积的肌力下降。呼吸肌无力的主要后果为气促和运动受损。吸气肌锻炼（IMT）的原理为通过增加呼吸肌的肌力和/或耐力可能改善这些临床结局。

本指南中新引用的六项研究的阳性结果均进一步支持IMT的疗效（包括生理结局和以患者为中心的结局）。然而，这些研究均为针对COPD的单中心、小样本研究。因此，专家组仍建议：接受最佳药物治疗后仍存在呼吸肌肌力下降和气促的COPD患者应考虑IMT。专家组认为应进行一个更有统计学效力的大型多中心随机对照试验以更好地评价IMT治疗COPD的作用。在这项研究中，需重点考虑合适的样本群体特征、训练方法和结局评估。

• 患者教育应该作为肺康复的一部分，其内容应包括关于合作性的自主管理和对于慢阻肺加重的预防和处理知识。

（推荐级别：1B）

 

• 极少有证据支持将心理干预作为单一的治疗手段。

（推荐级别：2C）

 

• 虽因缺乏科学的证据而未做出推荐，目前的临床实践以及专家意见仍支持将心理干预作为COPD患者综合肺康复的一部分。数据显示，与正常人相比，COPD患者更易产生抑郁和焦虑，心理干预可促进行为改变（例如戒烟）和症状管理（包括呼吸困难）。然而单纯的心理干预可能并不能缓解心理压力。

 

• 严重的活动性低氧血症患者进行肺康复期间应辅助氧疗。

（推荐级别：1C）

 

• 无活动性低氧血症的患者高强度运动时进行氧疗可能改善患者的运动耐量。

（推荐级别：2C）

 

• 严重COPD患者运动锻炼时辅助无创通气可额外适度获益。

（推荐级别：2B）

 

• 目前尚无充足的证据支持在COPD患者肺康复的过程中常规进行营养补充。

(未推荐)

• 除COPD外，肺康复也有益于一些其他慢性呼吸系统疾病的患者。

（推荐级别：1B）

研究表明，和COPD一样，运动锻炼和康复可改善如下患者的运动耐量和/或健康水平/生活质量：哮喘、支气管扩张、囊性纤维化、间质性肺病及限制性胸壁疾病、肺动脉高压、肥胖相关的呼吸系统疾病、肺癌以及伴有呼吸受损的神经肌肉疾病。针对非COPD的肺康复，尚需进一步的研究以确定最佳的训练方案、项目结构以及结局测量工具等。

虽因缺乏科学的证据而无法做出推荐，目前的临床实践和专家意见建议：除了通用的治疗策略外，非COPD的慢性呼吸系统疾病的患者的肺康复还应该包括针对具体疾病和患者的治疗策略。

 

对于肺康复未来研究的建议

 

研究肺康复治疗和策略的持续时间，以使患者获得更长时间的持续受益。

现有证据强烈支持6-12周的肺康复的获益可持续12-18个月。然而，有可能开发出新的治疗策略使该持续受益的时间更长。探索更好的策略来提高患者肺康复的依从性以及更好地维持行为改变，可能会延长患者的受益期。进一步确定外周肌肉的经皮电刺激（TCEMS）作为一种康复策略对COPD及其他慢性呼吸疾病患者的作用。

目前的研究表明，对于稳定的中重度COPD患者、COPD急性加重已恢复但仍存在严重气流阻塞和低体重质量指数的卧床患者，对下肢肌肉进行TCEMS可显著改善肌肉力量、运动耐量、呼吸困难以及最高摄氧量。TCEMS还可改善卧床COPD患者和机械通气的呼吸衰竭患者的活动能力。这项安全的、易耐受的技术可在COPD加重期进行，还可能有助于预防AECOPD患者肺功能的下降。需要进一步的工作确定哪种亚群的患者最受益于TCEMS，以将其作为肺康复的常规组成部分，了解TCEMS使慢性肺疾病患者获益的机制。

 

一个新的用来提高依从度的措施是采用分散注意力的听觉刺激（DAS）。

一个2002年发表的RCT评估了DAS（如运动时听音乐）对完成肺康复的COPD患者的运动依从性和运动效果，该研究发现两组的运动量，运动速度或身体症状均无差异。但是DAS组在日常活动相关的呼吸困难次数明显降低，而且活动耐力（6分钟步行距离评估）明显高于对照组。因此，DAS可能有助于转移患者在活动时呼吸困难的注意力并且有助于提高患者的运动耐量。

 

关于COPD急性加重对自然病程的影响及其增加发病率和死亡率的重要性。初步证据显示COPD加重期后肺康复有助于改善这些高风险患者的死亡率。在这一领域进行深入的研究非常重要。

总之，这是一个肺康复领域充满机遇的令人振奋的时代。肺康复现在已经成为可为大量残疾的慢性肺部疾病患者带来巨大获益的治疗手段。对肺康复的多个组成部分的综述还强调了未来研究针对大量的慢性肺疾病的肺康复的完善和扩展面临的机遇和挑战。