临床医生应积极参与心脏康复工作

刘庆荣,武德崴,徐延路,吴永健(中国医学科学院阜外医院)

 

随着我国国民生活水平的提高,心血管疾病患病率持续上升,目前全国患病人数达2.9亿。心血管疾病是全球致死与致残的首位病因,尽管心血管疾病的死亡率在过去几十年有了明显的下降趋势,但是我国仍面临着心血管疾病带来的重大负担。

 

2013年我国经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)达到454505例,心脏外科冠状动脉旁路移植术达到38761例,2014中国心血管病报告均呈逐年递增的趋势,手术只是单纯的解决了“血管狭窄问题”,在血运重建术后如果患者不纠正不良的生活方式,进行正确的服药及术后随访很可能再次发生心肌梗死或猝死等不良事件。

 

部分患者在PCI术后或冠状动脉旁路移植术术后仍有胸痛、胸闷、憋气、活动耐量下降、生活质量差及焦虑抑郁等症状,严重影响了患者的生活质量。

 

心脏康复是指心脏病患者通过医生的指导,在各种有目的的干预方法辅助下,包括康复宣教,康复评估,运动训练,指导饮食,改善生活习惯,规律服药,定期监测各项检查,以其达到提高患者生活质量,预防心血管不良事件发生的目的。

 

冠心病患者心脏康复的目的是提高运动耐量、缓解心绞痛症状、控制冠心病危险因素、提高生活质量、降低再次心肌梗死率及死亡率、心脏康复不仅可提高患者生活质量,有助于患者早日回归正常生活,还可帮助医院提高医疗服务及患者满意度。

 

心脏康复是心血管疾病防治的重要环节,这些措施以有效花费的形式降低将来的发病率和死亡率,可进一步消除心血管疾病症状。

 

1  中国心脏康复的现状

 

欧美等发达国家心脏康复体系发展已有50年历史,文献报道德国心脏病患者出院后51%的患者都会在医生的指导下参加心脏康复。在我国,心脏康复处于初期起步阶段,目前我国仅部分医院开展心脏康复工作,并取得了较好的临床结果。

 

我国心脏康复发展目前多为康复科亚专科模式和心血管内科模式,以上模式各有优缺点,心内科医生工作较忙,致使心脏康复得不到应有的重视,没有积极指导心脏病患者进行心脏康复;康复科亚专科由于患者对心脏康复知识的缺乏,且没有很好的宣教,因此只有一小部分人到康复科进行心脏康复,医院心脏康复资源没有得到充分利用。

 

尽管心脏康复具有良好的社会效益,但是由于经济效益相对较差且具有一定的风险,因此许多医院尚未开展心脏康复的工作。

 

中国的心脏康复起步于20世纪80年代,心脏康复在我国的开展还面临许多问题,如心脏康复由于经济效益相对较差,医疗服务得不到相应的酬劳;心内科医生工作量大,没有时间做心脏康复等问题,但是近年心脏康复发展加速,呈现蓬勃发展之势。学会陆续发布心脏康复的相关指南,推动了我国心脏康复事业的发展,人们逐渐意识到心脏康复的重要性。

 

2  心脏康复的重要性

 

目前药物治疗和血运重建手术治疗仅仅是针对血管狭窄病变局部进行处理,并未对血管狭窄的根本机制进行干预,术后患者携带出院医嘱及药物回家,很难从医院获得足够的术后康复相关教育及指导。

 

患者由于年龄、受教育程度及对疾病的认识等原因在出院后对医嘱的服从性差,不能有效控制疾病危险因素,各种渠道接触的“保健常识”“伪科学”及不良生活方式导致心血管疾病的治疗达不到理想的效果,甚至会增加心血管不良事件的发生率。

 

综合上述因素患者疾病治疗费用增加,医务工作者工作量增大,患者治疗效果不理想,国家公共卫生预算支出大幅增加但是仍达不到理想的慢病控制效果。

 

患者发生急性心肌梗死后的治疗,经历了从1912年的绝对卧床休息6周到“坐椅子”、早期分级活动至目前住院期运动锻炼为核心的心脏康复,心脏康复体系发展经历了否定、质疑到普遍接受的过程,欧美等发达国家的冠心病死亡率大幅度下降得益于心脏康复的开展。

 

Medicare研究对601099例冠心病患者进行5年随访研究发现心脏康复使死亡率降低8.3%,且降低程度与运动量呈正相关。大量研究证明血运重建术后(PCI/冠状动脉旁路移植术)、心力衰竭患者及心脏瓣膜置换或修补术后的患者进行心脏康复均可获益,多项研究证实心脏康复锻炼对冠心病患者的抑郁状态有缓解作用。加拿大的注册研究提示患者进行心脏康复后可以显著降低血压、血脂、肥胖等危险因素,改善患者的抑郁状态,提高患者的运动耐量,提高生活质量。

 

2014年欧洲冠状动脉血运重建治疗指南明确指出,所有冠心病患者均应改善形成良好的生活方式(包括戒烟、规律的运动、健康饮食),所有住院或急性缺血事件后血运重建治疗后患者应在日常生活中注意心脏康复治疗,并提高对治疗的依从性。

 

3  心血管医生应重视心脏康复

 

美国的 Spertus 等报道500例患者PCI治疗术后,1个月后有13.6%的患者由于非医疗原因终止了双重抗血小板药物治疗。部分患者接受血运重建治疗后依从性差,对药物使用的错误认识常常会发生擅自停药的事情发生,导致血管在治疗后不能得到应有的“保养”。

 

患者在接受心脏治疗后,仍有心绞痛、胸闷憋气、活动耐量下降、焦虑抑郁等症状,严重影响生活质量,Ⅰ期心脏康复可以改善患者的心脏舒张功能,心肌代谢,改善微循环及自主调节,缩短住院时间,减少再住院;Ⅱ期心脏康复在指导下行有氧运动,适量阻抗运动及柔韧性运动,纠正不良生活方式,指导生活和共同走步活动;Ⅲ期心脏康复维持已形成的健康生活方式和习惯。

 

一项3335例患者参与的Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复研究结果提示,在16年的随访期间内严重心血管事件发生率仅为1/58451,证实了心脏康复锻炼有可靠的安全性。经过一系列的心脏康复运动可以达到改善患者心肺功能,降低危险因素,减少症状发作,早日回归家庭和社会的效果。

4  心血管医生应积极参与

 

心脏康复是一门专业,一门独立学科,是临床心内科与康复科相结合的产物。心血管医生由于日常工作繁忙,患者的注意事项及院后宣教常常由宣传画板或宣传册替代,宣教效果差;部分手机软件具有宣教及指导作用,患者由于高龄等原因不能很好地使用这些设备,不能起到真正的宣教指导作用。

 

心血管医生应经常和康复医生进行沟通交流,建立长期合作的工作方式,应及时了解患者在心脏康复中指标的变化,及时调整康复处方,在Ⅰ期康复中积极作为,起到“桥梁”作用。

 

5  心脏康复的开展

 

心脏康复的开展应由心脏康复团队共同完成,团队成员由心脏医生、康复科医生、运动理疗医生、营养医生、心理医生、药剂专家及护理人员等共同组成。心内科医生应积极参与到心脏康复的工作中,创造条件起步,边学习边实践,边开展工作边完善设施,不能等待一应条件具备再开展心脏康复。

 

心脏康复的发展分为开展初期阶段、发展阶段、成熟运行阶段、推广阶段,不同的时间有不同的工作内容,心内科医生要根据不同的发展阶段,完成不同的工作内容。初期开展阶段应根据医院的具体情况,开展部分工作,加强心脏康复宣教,指导患者改善不良生活习惯(戒烟),在“安全”的前提下从低危患者开始,通过工作实践加深对心脏康复的了解和体会,扩展心脏康复的工作内容,进一步提高理论知识。

 

发展阶段应在既往的工作基础上由低危患者开始转向中高危患者,比如心肌梗死患者、慢性心力衰竭患者、瓣膜病患者的心脏康复,在“安全”的前提下开展术前心脏康复,术后心脏康复。丰富运动处方、营养处方,加强心脏病患者的心理干预,对患者进行疾病的专业宣教以期达到提高患者依从性的目的。成熟运行阶段,应在结合医院工作的基础上将心脏康复的流程标准化,创新心脏康复的模式,结合中医元素丰富心脏康复的内涵,中西医结合开展心脏康复。

 

目前心脏康复开展多依托大型三甲医院,在成熟开展心脏康复工作的基础上,不应将心脏康复工作仅仅局限在大医院,应响应国家政策发挥社区医院的优势,在社区医院开展心脏康复,不仅可以大大减轻大医院的医疗压力,还可以充分利用社区医院的医疗资源为患者服务,社区医院可以更专业、更便捷地为心脏病患者开展心脏康复工作。

 

6  心脏康复展望

 

心脏康复工作的开展应循序渐进,边学习边开展,在工作实践中加深对心脏康复的了解。开具康复处方需知其原因,切忌盲目遵从指南开展工作,在标准化工作流程的基础上,应根据患者的具体情况,开具不同的康复处方,最终做到个体化的心脏康复。

 

心脏康复工作的开展,应该团结相关医疗资源一起,包含政府、医院、社区医院、企业等相关部门,而不应仅仅局限为三甲医院的心内科、康复科,心脏康复的开展需要由“心脏康复团队”来共同完成,只有心脏康复团队才能推动心脏康复事业在我国的顺利发展,才能使心脏康复真正的造福于我国心脏病患者。