范志清 大庆油田总医院
作者简介：
范志清教授，大庆油田总医院心内科副主任、心脏康复中心主任，主任医师，硕士生导师。1990年毕业于浙江大学医学院。中国医师协会心肺康复委员会副主任委员，中国心脏联盟心血管病预防与康复学会副主任委员，黑龙江分联盟主任委员，大庆市医学会心血管病预防与康复分会主任委员。
心脏康复是几代心血管人未竞的事业，作为国内较早探索心脏康复的先行者，我院最早是通过参加国家“十一五”科技攻关子课题“急性心肌梗死康复治疗研究”作为科研项目开始启动的。当时全国只有5家心脏康复中心，大庆油田总医院是其中之一，那时心脏康复事业举步维艰。所幸的是，近年来在胡大一教授的积极倡导和大力推动下，心脏康复从理念传播到实践深入均取得了跨越式的发展，许多心血管领域的专家学者包括介入专家也积极参与进来，心脏康复培训基地相继成立，成就今天星火燎原之势。
过去：比技术更落后的是理念
2008年5月，大庆油田总医院心脏康复工作启动，患者的不了解，医生的普遍不认可，让心脏康复工作开展起来举步维艰。最困难时，心肺运动评估设备被安置在一个异常狭小的空间里，气体定标经常难以通过，心脏康复工作几乎陷入停顿。但是源于对患者的责任，对心脏康复事业的热爱和执着，我们依然坚持下来。好在这种状况没有持续多久就随着新住院部的投入使用而得到改善，心脏康复工作重新走上正轨。
过去：国内没有系统的培训
我对心脏康复的最初了解主要来自于为数不多的几本有关心脏康复的书籍，其中由欧美50余位心血管病专家合著、李振有先生主译的《临床心脏康复指导》是我早期读得最多的一本著作。该书全面系统地介绍了现代心脏康复的知识及进展，这本书是我的入门导师。
当时，我还在参与冠脉介入工作，在这项工作中积累起来的理论认知和实践经验，为我们后来开展心脏康复工作，尤其是生理性缺血训练工作起到了很大的促进作用。由于科里任务重，人手紧，我每天只能在紧张繁忙的正常工作之外见缝插针地开展心脏康复。随着工作的逐步开展，我对心脏康复的认识和理解也逐步深入。但当时国内一直缺乏系统的理论和实践知识体系。
现在：五大处方的推广
胡大一教授“药物、运动、营养、心理、戒烟”五大处方的提出是我国临床心脏康复理论与实践体系的第一次完整阐述。之后他又相继引领了心脏康复领域内各个共识与指南的制定和培训。这为心脏康复实践的深入开展奠定了扎实的理论基础。
现代心脏康复的获益不仅是提高运动耐量，不仅是降低全因死亡、心血管死亡，改善远期预后，也不仅是降低心梗复发、再次血运重建率，更重要的是帮助患者实现信心重建和自我价值重建，让他们真正回归家庭，回归职业和积极融入社会，而不是在疾病中担心、惊恐，反复发病反复住院。
因此，在临床实践中，我们的康复计划在规范的药物处方、运动处方（包括有氧训练、高强度间歇训练、抗阻训练）的基础上，又逐渐开展了营养饮食指导、危险因素管理和心理处方，通过积极开展健康宣教、二级预防教育及生存教育，也把双心工作有机地融入进去，使患者在康复中的获益和依从性显著增加，收到了很好的临床效果。
正如胡大一教授所讲的：“不仅看病变，更要看病人”，心脏康复过程就是医学模式转变的具体体现。
现在：拓展康复人群及评估与治疗项目
随着对心脏康复理念与实践理解的不断深入，近年来胡大一教授提出应全面关注“三个脏器”（心、肺、肾），三个人群（已病人群、高危人群、老年人群）的康复。
基于这样的认识，我们在实践中逐渐拓展了心脏康复患者的适应证人群，从急性心肌梗死、冠脉搭桥术后患者，稳定性心绞痛、慢性心衰、高血压病、糖尿病患者，到肺栓塞恢复期、合并慢性肾功不全、睡眠呼吸暂停综合症等患者。选择好适应证，做好康复评估和康复计划，绝大多数患者就可以从中获益。这使心脏康复工作变得更有价值和更有成就感。
随着工作的不断深入，康复评估内容也逐渐拓展，形成了我们心脏康复中心独具特色的初始评估和专项评估体系。
由于我院最早是通过“急性心肌梗死心脏康复项目” 启动心脏康复工作的，因而首先选择的是急性心肌梗死PCI术后患者。但是，如果从安全性角度来说，该人群并非首选。
心脏康复应该循序渐进。开始可以选择稳定性冠心病患者，积累一定的评估、训练经验后再选择急性心肌梗死、冠脉搭桥术后早期和慢性心衰等患者。即使急性心肌梗死患者，也推荐首选单支病变或者冠脉残余狭窄不严重、心功能较好的患者。
在临床实践中我们发现，有部分稳定性心绞痛或冠脉血运重建后仍伴有残余狭窄的患者，由于各种原因不能实施血运重建或完全性血运重建治疗，对这部分患者我们充分运用运动治疗提高缺血阈值和增加侧枝循环开放的中心效应的机制，积极开展了生理性缺血训练工作，取得了较好的临床效果。
由于生理性缺血训练会增加患者在训练中发生心血管事件的风险，因此，我们要特别注意做好运动训练前的评估工作。不仅要做好诊断性的心肺运动测试，分析观察各项指标，必要时还要通过心脏磁共振成像等手段评价存活、坏死及缺血心肌，评价致心律失常的风险，选择好运动强度、形式、频率及持续时间，为患者制定循序渐进的个体化运动处方。
未来：期待三级心脏康复网络的建立
当下，我国心脏康复事业的深度和广度正在发生着深刻的变革，探索出一条具有中国特色的心血管预防与康复模式尤为重要。正如胡大一教授所言：弥合“临床医学与预防医学”的裂痕，实现“群防群治”，我们还有一段艰难的路要走。
群体预防康复应以基层或社区为主，高危个体预防康复以三级医院为主。由三级医院为高危患者制定个体化的运动处方和康复指导计划，基层或社区实施对患者经常性的管理、指导和随访。通过物联网技术与数据管理系统及可穿戴设备等手段，构筑三级心血管疾病预防康复的防治网络。
正如胡大一教授所说：修补断裂的服务链，预防、治疗、康复并重，才能真正实现医疗模式的根本转变，才是可持续发展和公平可及的医学。我坚信，中国心脏康复事业的明天一定会更加美好！
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