肺康复的患者和计划结局评估

肺康复的患者和计划结局评估
美国心肺康复学会声明

Patient and Program Outcome Assessment in Pulmonary Rehabilitation
AN AACVPR STATEMENT

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以结局评估的方式来量化和分析肺康复（PR）的结果是一种评估患者表现和计划有效性的方法。结构化结局评估的实施是可行的，并且与传统康复评估的很多方面相似。该声明在美国心肺康复学会肺康复结局矩阵部分概述了肺康复结局评估的关键组成部分，并讨论了一些收集测量数据的常用工具。

关键词：结局；表现改善；肺康复

对患者和计划结局的评估是肺康复（PR）实践的基本要素。评估患者的结局可协助医疗服务提供者来确定对患者产生最大临床影响的治疗性干预措施，从而加强患者指导。这些信息应用于康复后活动处方，有利于个性化的治疗推荐。计划结局评估的结论可促进表现改善（PI）计划指向优化护理服务。结局的结果也可能会提高医保率，因为医疗保健管理人员和第三方付款人常需要这些信息。这些都强调了通过结构化结局评估系统来追踪和分析PR有效性的重要性。

多个主要组织均赞成PR结局的临床实施。美国心肺康复学会（AACVPR）在1995年首先提出结局评估¹。在2006年出版的AACVPR肺康复计划指南中强化了结局评估的概念²。美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会在2006年也发表了PR实践指南³，推荐将结局评估纳入临床实践中，如患者症状、运动能力和健康相关的生活质量。

追踪结局时，最好选择可重复的、敏感的、有效的工具¹，以减少错误结论的风险。本项声明旨在讨论一些AACVPRPR结局矩阵中的结局评估。结局评估可用于检测患者进展和计划性能。

PR结局矩阵

2006年，AACVPR开发了PR结局矩阵（表1），其目的在于对具有一定相似之处的结局评估进行分组，以便选择可衡量综合PR计划有效性的评估工具。该矩阵共包括4个方面或评估类别。患者结局包括临床的、行为的和健康方面的结局，计划结局为服务的结局。将评估进一步细分为护理的核心组成部分，即PR的干预目标。该矩阵受限于术语和临床护理标准的变化；因此，AACVPR通过正式的过程进行定期修订⁴。

AACVPR鼓励肺康复的工作人员进行多维结局评估，从每个方面选择至少1个结局评估以维持康复计划的卓越性。这是因为患者的最佳结局“并非是通过某种评估或评估策略代替另一种来实现的，而是通过它们的同时评估来实现的”^5(p776)。选择可评估多个肺康复组成部分的工具将有助于评价该计划对干预措施的依从性的影响。

收集多维结局评估所需的信息是可以实现的，即使在时间有限的情况下。传统的PR结局评估方法包括收集基线参数的信息，以便进行个性化的运动处方以及确定患者的目标和教育的目标。这一评估还需要记录患者出院时的临床状态。因此，从传统的方法转换至更全面的结局数据收集策略，有必要通过标准化的评估来客观收集信息。这种方法使得PR工作人员能够收集和比较多个临床的、行为的和健康的变量的数据，比较基线、各时间点和治疗结束时的数据。

患者结局评估表的举例见表2。该表格可用于提供一个有条理的过程，以记录患者和肺康复计划的目标进展，还可用于与他人轻松沟通PR的结果。


临床结局方面

临床方面的评估包括生理和心理的结局变量。生理评估针对症状、运动能力和活动性能。心理评估包括那些情绪的心理过程，如抑郁、认知、记忆和定位。临床结局还包括营养和烟草使用的评估。虽然营养和烟草也反映行为，但它们是涉及客观临床数据的患者评估的组成部分。

症状评估

参与PR的患者在训练过程中常见呼吸困难和腿部疲劳，这两点都是功能和健康状况的独立预测因子，因此鉴别与评估这些症状非常重要⁶。可应用Borg感觉尽力程度评级表⁷或视觉模拟量表⁸来评估运动训练或运动测试时这些症状的严重程度⁹。

ATS建议，咳嗽和咳痰评估应纳为症状评估的一部分，虽然可用于PR的咳嗽-特异性工具的效用未知³。然而，对于一些患者，症状-特异性问卷可能有用，如咳嗽-特异性生活质量问卷¹⁰和Leicester咳嗽问卷¹¹。

运动能力评估

运动能力通常通过耐力评估来衡量。常用的运动工具包括6分钟步行试验（6MWT）、穿梭试验和心肺运动试验。6MWT是一种标准且实用的工具，常在PR计划中使用。在ATS指南中对6MWT方案进行了描述⁹。虽然未被纳入PR矩阵，但可用穿梭试验来代替6MWT¹²。心肺运动试验可测量运动期间的生理反应，这些数据6MWT和穿梭试验无法提供。然而，该项试验昂贵，许多计划可能无法采用。当进行系列运动评估时，应考虑给氧和给予支气管扩张剂的时机，因其可影响运动性能^13-17。

体力活动评估

ATS对运动能力和体力活动加以区别，因为运动能力并不一定与日常活动表现相对应³。患者自我报告和PR工作人员观察日常活动是评估体力活动的两种方法。然而，这些方法很难规范化，并且需花费大量时间。因此，可用活动评估问卷来替代。加利福尼亚大学圣地亚哥分校呼吸急促问卷¹⁸和改良医学研究委员会（MMRC）量表¹⁹是两种经过验证且有效的问卷。加利福尼亚大学圣地亚哥分校呼吸急促问卷的优势为可量化不同活动中感知的呼吸困难。MMRC量表的优势为：如果结局评估时同时采用BODE指数²⁰，那么工作人员影响的重复性会下降。

BODE指数

BODE指数（表3）是一个10分的、多维量表，可综合评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者²⁰。虽然BODE指数最初是为预测死亡率而设计，但最近已证实它也是一个评估COPD的干预措施（如PR）有效性的有用的工具。该指数的组成部分包括体质指数（B）、气流阻塞的程度（O）、呼吸困难（D）和运动能力（E）。阻塞的程度可由1秒钟用力呼气容积（FEV₁）来衡量，呼吸困难程度可由MMRC评分来衡量，运动能力可由6MWT来评估。BODE指数是一种临床结局评估，因其包含呼吸困难和运动能力的评估。
两项研究评估了在PR计划中应用BODE指数。结果表明，BODE指数可客观评估PR训练的效果²¹，还有助于预测COPD呼吸衰竭患者对住院PR的反应²²。因此，BODE指数可用于衡量患者结局，前提是对康复前与康复后进行了对比。使用和报告BODE指数的另一优势为其可预测死亡率²⁰，这对于PR工作人员有价值。

肌肉力量和柔韧性评估

上、下肢肌肉力量及柔韧性的评估可辅助评估运动能力。可采用一次重复最大量试验，已证实其在PR患者中的安全性²³。该试验可确定只能被举起一次的最大重量。另一项试验为握力试验，包括采用单手握住普通握力计来估计上肢总力量²⁴。在进行力量试验时需考虑的是，其结果取决于患者的努力、动机和实践²⁵。不推荐原发性肺血管疾病患者进行力量试验，因为潜在的Valsalva效应会增加严重副作用的风险²。对柔韧性试验而言，关节的运动范围可用测角装置来测量，包括180度量角器。

抑郁评估

慢性呼吸疾病患者存在抑郁和焦虑，但其患病率不一²⁵。抑郁可影响健康相关生活质量²⁶和体力活动状况²⁷，因此筛查抑郁很重要。已表明，参加PR，即使未进行具体的心理社会干预，抑郁仍可得到改善^28,29，这进一步证实了将抑郁评估纳入结局评估的合理性。抑郁的筛查和结局追踪都可以用同一问卷来完成。临床常用的抑郁问卷为Beck抑郁量表-II，只需要5到10分钟即可完成并评分。另一种常用的问卷为流行病学研究中心-抑郁模式量表³¹。

营养评估

一个全面的PR计划应包括营养评估和教育²。对许多患有慢性呼吸系统疾病的患者而言，呼吸困难和代谢需求的增加会干扰均衡饮食的适度消耗和正常体重的维持。此外，对于重度COPD患者，低体质指数与高死亡率有关³²。相反， COPD患者伴代谢综合征也与长期健康相关³³。

进行结局评估策略将将有助于确定营养教育是否有效。常用的营养评估包括患者的体重、体质指数、腰围和皮肤褶。这些指标虽然有用，但在PR的时间跨度期间可能无明显变化。因此，应采用行为结局评估中列出的营养问卷来补充。

烟草评估

PR的核心组成部分是戒烟。虽然关于是否允许仍在吸烟的患者进入PR计划存在争议，但应对所有PR患者进行烟草评估。烟草使用的客观指标为血清可替宁或碳氧血红蛋白水平，其优点为可确认是否仍在吸烟还是已戒烟，从而确定是否戒烟成功。在行为结局评估部分列出了与烟草使用相关的变化阶段，可作为血清测量指标的辅助工具。

行为结局方面

行为结局用于评价心理过程，包括患者的行为和自我效能。最近有研究描述了相关的结局评估工具³⁴。还有很多其他的工具可用于评估患者的知识、营养习惯和烟草使用。

患者知识评估

患者教育应包括自我管理的信息以及如何预防和治疗疾病加重²⁵。还应包括疾病过程的基本认识。患者知识评估课用于评估患者教育的有效性，并根据患者的反馈强化重要的概念。在AACVPR肺康复计划指南中提供了测试的范例²。

营养评估

问卷对评估饮食模式是有用的。这些工具包括测量脂肪摄入量的Northwest脂肪问卷³⁵、测量脂肪和碳水化合物摄入量的饮食习惯调查³⁶以及评估脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素和矿物质的Block食物问卷³⁷。虽然这些工具已被验证，并证实其在很多人群中都是有用的，但显然没有在PR患者中进行专门研究。

烟草评估

烟草状态和求变意愿的测量是烟草评估的中心，因为它们为教育提供了一个特定目标。戒烟的求变意愿模型被分为连续的5个阶段：意向前期、静观期、制备期、行动期和维持期³⁸。虽然尚无通过验证的问卷，但可通过固定的提问将问卷调查标准化，如：“你现在吸烟吗？”，若吸烟，则问“你的吸烟量是多少？你准备戒烟吗？”，若为戒烟者，则问“你戒烟戒了多久？”。问题应简洁并符合第三级教育水平，以便大多数患者都能理解。给每个阶段打分，以便表格记录康复前和康复后的情况。

健康结局方面

健康结局评估为患者的健康状况提供了一个“快照”，试图掌握药物和行为疗法对患者感知的健康状态和临床状态的总体影响。相关评估包括健康相关的生活质量、疾病相关的发病率和死亡率以及医疗保健的利用。

健康相关的生活质量

健康结局评估的一个重要组成部分为健康相关的生活质量（HRQL），它可体现身体和情感健康。评估HRQL最有用的是多维问卷，相关工具可分为2类：通用型或特异型。通用型问卷可广泛用于多种疾病和任何人群³⁹，其数值常用于跨人群比较。特异型问卷可评估特定疾病对健康的影响，其特征为针对特定疾病的敏感性提高。

已证实，很多通用型和特异型问卷对慢性肺病患者有用。常见的通用型问卷包括简明健康状况调查表⁴⁰和Nottingham健康量表⁴¹。简明健康状况调查表包含有36个项目，对生理、心理和社会功能进行评估。Nottingham健康量表则对能量、疼痛、情绪、睡眠、活动性、社会孤立状况和日常活动进行了评估。适用于肺疾病的特异型问卷包括慢性呼吸系统疾病问卷⁴²和圣乔治呼吸问卷⁴³。慢性呼吸系统疾病问卷对呼吸困难、疲劳、情绪功能和自我效能进行评估。圣乔治呼吸问卷则评估症状、活动和疾病的影响。有针对这些问卷的更详细的讨论⁴⁴。

在选择和应用这些问卷时必须考虑几个问题。应根据PR计划的资源来选择问卷，如费用和应用时间。系列测试时还应考虑疾病状况，因为COPD加重可对健康相关的生活质量造成负面影响⁴⁵。

发病率和死亡率评估

发病率和死亡率包括在PR期间发生的任何不良事件。本文件中不良事件定义为患者在参与PR时发生的生理并发症，且必须立即停止运动和/或需要医师进行紧急医疗援助或多名医师进行干预。PR时必须监测和记录运动训练期间发生的不良事件，以便根据政策和规程调整计划，用以提高患者的安全性和减少不良事件的可能性。

医疗保健的利用

对第三方付款人、监管机构和管理者而言，医疗保健利用是最重要的结局之一。该评估包括住院、急诊科就诊、医疗保健和计划外医生预约。必须仔细检查这些数据，主要是因为患者在回忆事件上的潜在局限性。PR计划的工作人员还可查看医院、急诊科、或诊所的记录以获得这些信息。为了确定医疗保健资源的利用及其影响，在PR开始前及参与过程中，工作人员需按照一定的周期收集个体和群体数据，并进行对比。

服务结局方面

服务结局评估可提供关于整体计划的提供和具体方案的有效性的信息。常见的评估包括入组率、完成率、退出率、转诊率和患者满意度的评估。该评估旨在PR深入了解计划的结构、计划的管理和服务提供。

总结

通过测量和分析可定义患者对治疗性干预的反应的数据，结局评估为患者护理提供了补充。这些结果可指导PR工作人员进行患者咨询和康复后运动处方，并且提高护理的康复后连续性。PR结局矩阵可协助工作人员选择适当的结局评估工具。建议结局评估的类型和数量需符合多维度评估，这可增强我们对于患者对PR干预和计划效力的整体反应的理解。