气道廓清障碍的治疗与疗效评价

一、气道廓清的机制与技术原理

 

正常的气道廓清功能基于两个机制：黏液纤毛廓清（mucociliary clearance,MCC）和有效的咳嗽。

正常情况下，黏液纤毛的运送作用是清除分泌物的重要方式，而咳嗽则是气道廓清的重要机制。

咳嗽的效果取决于分泌物的黏度和咳嗽时气流通过的速度。有效的咳嗽需要高流量的气流和小的横断面积。

气道的动态压力源于等压点。等压点是指支气管内外压力相同的点。压力在气道横断面积减少的情况下可增加气流速度。

 

二、气道廓清功能受损的病理生理基础与临床举例 

三、气道廓清功能受损的临床特征

 

气道廓清功能受损的临床特征可包括：

1.痰液量较平常增加 

2.无力、低效的湿性咳嗽 

3.排出的痰液中含有细菌 

4.发热 

5.影像学检查示出现肺不张 

6.肺炎表现

 

四、气道廓清技术

 

气道廓清功能受损的物理治疗应包含两部分：

1.辅助廓清——运用辅助手段，协助患者将远端气道的分泌物移动到中央气道，再通过用力呼气，如咳嗽、呵气来促进排痰

2.自主廓清——运用一切手段，使患者获得主动气道廓清的能力

因此，只有在支气管分泌物过多、潴留和难以排出时才需要气道廓清方面的物理治疗介入，如果患者有主动气道廓清能力，那么气道廓清方面的物理治疗就是非必要的了。

 

接下来先简单介绍一下气道廓清技术

气道廓清技术包括一系列治疗师治疗气道廓清受损的干预方法。这些技术用于促进清除远端气道过量的分泌物，同时防止阻塞、提高通气和换气。气道廓清技术可以结合体位引流、口腔和胸腔的振动或呼吸控制来辅助分泌物移动到中央气道。

 

在选择气道廓清技术时需要考虑的问题：

1.有证据支持的技术

2.患者的年龄和学习技术的能力

3.患者的动机

4.患者的表现和舒适度

5.物理治疗师教授技术的技巧

 

Main等在2005年将传统的方法（体位引流和叩击）与其他现在流行的气道廓清技术（主动循环呼吸技术ACBT，自主引流AD，PEP，振荡PEP和高频胸壁振荡）进行了比较，以肺功能测定作为主要结果指标，结果发现，与其他的气道廓清技术相比，传统的方法没有什么优势。

 

下面介绍几种常用的气道廓清技术

1.主动循环呼吸技术（active cycle of breathing techniques,ACBT)

  优势：可以有效地清除支气管分泌物，改善肺功能而不加重低氧血症和气流阻塞

  劣势：步骤多，部分患者无法一次学会独立使用

 ACBT是一种灵活的方案，任何患者，只要存在支气管分泌物过量的问题，都可以单独应用ACBT或辅以其它技术。这一周期分为3个部分：呼吸控制（breathing control,BC），胸廓扩张运动（thoracic expansion exercises,TEE）和用力呼气技术（forced expiration technique,FET） 

呼吸控制：即正常呼吸，其方法是通过最小的用力来达到最大程度的有效呼吸，常用腹式呼吸。它在ACBT中介于两个主动部分之间的休息间歇，目的是使肺部和胸壁回复至其静息位置。

胸廓扩张运动：是指着重于吸气的深呼吸运动，在吸气末通常需屏气3秒钟，然后完成被动呼气动作。TEE有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。操作时治疗师将手置于需要进行TEE的胸壁上，通过本体感受刺激可以使胸廓扩张更明显。每一ACBT循环中，3次左右TEE后需暂停，然后进行呼吸控制，过多的深呼吸会引起通气过度，容易疲劳，从而减少患者能完成的呵气次数。

 

 

用力呼气技术：由1-2次用力呼气（huff）组成，随后进行呼吸控制一段时间再重新开始。任一用力呼气动作都可以引起等压点至口腔之间气道的动态压缩和坍陷，这是利用呵气或咳嗽清理气道的重要机制之一。操作时指导患者在吸气后进行用力呵气动作。呼气时间应该足够长，以便将位于更远端气道内的分泌物松动咳出，但是，如果呼气时间持续太久，可能会引起不必要的咳嗽，太短时间可能会无效。一般以中、低等深度的吸气开始，当分泌物已经达到中央气道时再进行高肺容积位的呵气或咳嗽。

 

在存在伤口的情况下，可在呵气时联合伤口支撑

 

举一常用的ACBT例子：BC→TEE→BC→FET 

2.自主引流（autogenic drainage,AD)：在实施自主引流时，患者应在不同肺容积位进行平静呼吸，以松解、移除和清除支气管分泌物。 

优势：同ACBT，并且对于昏迷或儿童可进行被动AD

劣势：在低肺容积呼吸时可能会感觉不舒服

 

AD分为三个阶段：“松动”，“聚集”和“排出”。自主引流时，通常采用坐位或仰卧位。  

①低肺容积位的呼吸被认为可移除外周黏液。这是第一步“松动”阶段。

②在接近于个体的潮气容积位进行一段时间的呼吸，可以“聚集”中间气道黏液。

③在“排出”阶段，患者在高肺容积位呼吸，分泌物从中心气道排出。

 

被动AD：治疗师利用手引导胸廓运动和呼吸运动，从而实现低、中、高肺容积位呼吸，以达到AD的效果。低肺容积位可通过限制呼吸时胸廓扩张实现，中等肺容积位可以通过轻柔地辅助呼吸时胸廓运动实现，高肺容积位可以通过在呼气时同时对胸廓与腹部进行挤压实现。

 

3.体位引流（postural drainage，PD）

目的：

①预防痰液的堆积：长期卧床、使用呼吸机、肺部疾患、疼痛限制咳嗽的患者。

②活动并协助排出肺内的积痰。

劣势：临床操作不方便，治疗禁忌相比其它技术要多

 

下面通过图片为大家讲解各肺段支气管的引流方法（以右肺为例）

其它的气道廓清技术还有胸部扣拍（clapping)、振动(vibration)已广泛应用，而肺内叩击通气IPV、振荡呼气正压（如Flutter排痰达使用）、呼气正压PEP等技术则需要特定的设备进行，在此就不一一赘述。

 

除气道廓清技术外，能增加气道廓清的其它措施还有：

1.湿化——分泌物浓、黏的患者

2.雾化——增加MCC

3.止痛——有的患者疼痛为抑制咳嗽的因素

4.体力活动——呼吸频率和VT增加可增加呼气流速和痰的排出

 

五、疗效评价

1.短期的评估可用排痰频率的改变来评价

2.排痰的容易程度可用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS)

3.在急性期肺部影像学检查和听诊也可为患者情况的改变提供证据

4.长期疗效可用抗生素疗程，住院日和每年请假的天数来评估

5.圣乔治呼吸疾病问卷（St George’s Respiratory Disease Questionaire,SGRQ),其中一节用于量化咳嗽症状和痰液

6.肺功能，特别是肺量计