张守彦郑州大学附属洛阳中心医院
张守彦，医学博士，心血管博士后，主任医师，郑州大学硕士生导师，郑州大学附属洛阳中心医院心内科主任、内科教研室主任。擅长冠心病、先心病介入治疗以及心血管急危重症诊治和心脏患者的康复。学术任职:海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会常务委员、亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员、中华中医药学会介入心脏专家委员会委员、中国康复学会心血管病专业委员会委员、海医会心脏重症河南分会主任委员、河南省心血管病分会委员、洛阳医学会心血管分会副主任委员等。发表SCI论文12篇。河南省青年科技领军人物，获中华医学科技进步二等奖、省、市级科技成果进步奖各一项。
1.心脏康复概念
现代心脏康复的定义可概括为研究心血管疾病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式，保持心理健康，进行心血管的预防，降低危险人群数量并使他们免于患病，对于心血管病人进行心功能评定判断预后，开展针对性地二级预防工作，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转消退病变，改善症状，降低二次发病和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，指导恢复工作[1]。心脏康复目前分为三个阶段：院内康复期，院外早期康复期和家庭康复。
2.欧美国家及日本心脏康复现状
2.1 欧洲国家心脏康复现状
心脏康复在欧洲已经发展40多年，从经验、政策、程序以及运行模式等方面都取得了有效成果[2]。有研究结果显示在30年的调查中发现北欧和西欧冠心病死亡率是下降的，而在中欧和东欧冠心病死亡率是上升的[3][4]。得益于早期干预和医疗保健机构的完善，心血管疾病死亡率是平稳下降。心脏康复的发展与当地政府和国家相关服务机构有着很大关系。欧洲专门成立心脏康复协会监管国家法律法规和资金机构，并监管心脏康复各个阶段和评估心脏康复患者整体状况[5]。通过立法支持心脏康复对心脏康复的发展产生重大影响。支持心脏康复资金渠道多元化及支付比例合理化。心脏康复在欧洲同样面临低转诊率和参与率的问题，转诊率和参与率在30％-50％之间[6]。相关学者建议：1.提高心脏康复急性期和II期参与率（包括住院病人和门诊病人），2.延长住院病人II期心脏康复时间，增加符合心脏康复患者的比例，3.提高心衰患者参与率，4.在III期中，提高资金资源和机构利用率，并增加其数量。心脏康复转诊率与实际心脏康复参与率存在脱节。应该积极解决心脏康复所面临的障碍，建立更广泛的心脏康复机构，对人群进行普查，寻找更多符合心脏康复条件的患者。未来心脏康复工作中，欧洲进一步随机对照，以评估心脏康复的长期结果。并将心脏康复普及到一级预防中。
2.2美国心脏康复现状
美国认为高发病率的肥胖、静坐的生活方式、2型糖尿病、高血压及营养问题等是冠心病发病的危险因素。其中静坐的生活方式和营养问题是主要的。同时肥胖、2型糖尿病和高血压的低龄化也是冠心病发病率上升的原因[7]。心脏康复ET项目确实使冠心病患者获益：①降低冠心病的发病率和死亡率。有数据表明心脏康复ET能使那些即使已经接受过血运重建或药物治疗的冠心病患者获益。更重要的是心脏康复ET也能改善心衰患者的预后。H急性心肌梗死ll等研究发现心脏康复ET的参与率与死亡率呈负相关性。参加36期心脏康复ET康复训练的患者比参加24期、12期和1期的患者的死亡及心肌梗死风险分别低14％和12％，22％和23％，47％和31％[8]。并且在降低死亡率的同时，CERT可以改善冠心病患者生活质量及抑郁情绪，提高老年人的独立生活能力②调脂。有证据表明，经过正规的心脏康复ET之后，可以使高密度脂蛋白升高17％，而使低密度脂蛋白降低11％[9]。但是有患者认为服用他汀类药物可以在降低低密度脂蛋白，故认为心脏康复ET对降低低密度脂蛋白效果欠佳。③肥胖。肥胖和代谢综合征在美国很普遍。容易引起高血压、胰岛素抵抗、血脂异常以及心衰。在冠心病二级预防中，减轻体重可以使冠心病患者获益。最近的一项研究结果表明在肥胖或超重的患者中，通过减轻体重可以明显减少冠心病危险因素如血脂、空腹血糖及炎症反应。心脏康复ET减少肥胖患者的冠心病风险，也间接降低心血管疾病的总死亡率。⑷社会心理因素。在冠心病人群中，有大部分患者有心理压力。INTERHEART 研究表明在心血管疾病危险因素中，心理压力排位仅次于血脂和吸烟，可以与高血压和腹型肥胖相比较。在心衰抑郁患者研究中发现，心脏康复ET可以明显改善抑郁症状，从而改善长期预后。Lavie[10] 等对500参与心脏康复ET的冠心病患者进行了一年半的研究，发现年轻患者较年长患者存在不良情绪更多，在接受心脏康复ET后发现整个群体的冠心病危险因素降低尤其在年轻人群中。
在美国心脏康复参与率仍然偏低，包括低转诊率，高退出率。女性、非白种人群、老年人、乡村人群及社会经济地位人群等参与率相对偏低。低转诊率原因：1、医生和医疗机构方面：1.缺乏正规转诊程序2.医疗机构之间未建立完善转诊制度3.初诊医师对转诊定点医疗机构不熟悉4.地理交通不便。2.低参与率和高退出率原因：1.初诊医师建议不充分，2.肥胖患者3.运动能力欠佳4.静坐生活方式5.吸烟 6.抑郁 7地域偏远 8社会支持不足 9文化程度低 10高额费用 11短期效果不明显12 患者时间不足。目前美国心脏康复并未延伸到心衰范围，但在今后这种局面会发生改变。
2.3日本心脏康复现状
日本由于生活方式西化及社会老龄化的问题使代谢性疾病成为心血管疾病的主要危险因素。在冠心病药物的正规治疗与对危险因素干预，近年来日本心血管疾病的住院周期及死亡率均有所下降，但仍高于美国。有报告表明日本急性心肌梗死发病率呈先升后降趋势，且中年男性的城市居民中比例高[11]。
心脏康复覆盖于日本的医疗保险系统，覆盖人群为：急性心肌梗死，心绞痛，心衰，经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉旁路移植术等。<70岁的心脏康复患者医保提供70％资金，>70岁的心脏康复患者医保提供90％资金。但医保机构对享有心脏康复医疗机构有着监管标准：1）至少有一名心内科/心外科医生和一名经验丰富的心脏康复治疗师；2）同时配备2名以上有经验的心脏康复物理治疗师或专业护士；3）配置一个能够应对紧急情况的培训室和重症监护病房及急救医疗系统（如导管室）。同时由于标准严格，阻碍了心脏康复普及。
2004年日本第一次全国心脏康复调查结果显示[12]：1.具有心脏康复配置的医疗机构均为中等规模的医疗机构，2.经皮冠状动脉介入治疗率和急诊经皮冠状动脉介入治疗率高，3.急性心肌梗死患者急性期的心脏康复参与率约50％，4.急性心肌梗死患者后期心脏康复包括患者康复教育计划，患者运动耐量和心肺功能评估等方面不足。5.门诊心脏康复参与率为9％。2009年第二次全国心脏康复调查与2004年相比发现[13]：1.经皮冠状动脉介入治疗率仍然高，2.门诊心脏康复参与率从9％升至21％，3.超过50％的医疗机构即使有着高的经皮冠状动脉介入治疗率，但并未提供心脏康复。
目前日本心脏康复医疗机构数目增多，门诊心脏康复参与率仍偏低，如何提高门诊心脏康复参与率成为日本医疗界所需要解决的难题。日本制定心脏康复的未来目标：1.明确日本国人的冠心病危险因素；2.探索适用于心血管疾病患者最科学合理的运动模式，如制定高、中强度间歇训练和低层次的培训计划。3制定针对老年患者的最佳运动训练计划，尤其对心脏衰竭患者。同时日本认识到要将心脏康复普及到更广的范围，建立更多的心脏康复机构并相互成为互联网，以便更多的心血管疾病患者参与进来。虽然心脏康复给冠心病患者确实改善很多，但日本仍在寻找更多的心脏康复获益证据并不断反思与之相关的政策。
3.我国心脏康复现状
我国心脏康复从上世纪80年代开始，到2007年成立“中国心脏康复”合作项目。在上海、广州等地的三级医院已经取得一定的效果。但是我国社区心脏康复目前尚未得到进一步的发展。心脏康复发展进度缓慢与我国医疗体制存在直接关系。在我国，冠心病危险因素仍未得到有效的控制，随着生活水平的不断提高与生活方式的改变，我国的心血管疾病的发病率及死亡率逐渐升高。我们过度的关注心血管疾病发病的抢救及治疗过程，而忽略疾病的预防及康复。这就造成高冠脉介入率与低心脏康复普及率。从而导致心血管疾病患者在后期的康复过程中未得到规范的康复指导，使再入院率、再梗死率升高。
心脏康复给患者带来的各个方面的改变已经得到大量临床试验证实。如何将心脏康复计划能够更大范围的得到普及，让更多的心血管疾病患者获益，我们需要研究国外心脏康复的特点及运作程序。结合我国国情及医疗体制将心脏康复普及到社会。
4.欧美及日本心脏康复对我国心脏康复启示
欧美及日本心脏康复都取得了很好的效果。但在心脏康复进展过程中都面临这低参与率问题。如何提高参与率是他们正积极研究的问题。欧美国家生活方式及社会结构与我国差异较大，且心脏康复运行模式是具有地域特点。我国与日本同属亚洲地区，生活方式及社会结构相近，且日本对本国的人口特点研究较全面，所以日本心脏康复更适于我国去借鉴其经验。现就欧美及日本心脏康复各个不同方面对我国的启示总结如下：
1.增强心脏康复的社会影响力
我国心脏康复开展时间较短，首先需要将心脏康复概念普及到整个社会，增强心脏康复的社会影响力。其中重要的是使临床医生有专业心脏康复知识，认识到心脏康复的重要与必要性。熟悉心脏康复流程，积极做好上级医院的转诊工作，向社区及农村人口宣传讲解心脏康复知识，对附近心脏康复医疗保健机构熟悉。
2.建立支持心脏康复政策及环境
医院由于病床周转率等各个方面的限制影响住院期间心脏康复的完成。医院对心脏康复医师的早期介入临川康复缺少相对应的政策支持。国家及各医院领导应积极给予相关政策的支持和引导。建立完善的医疗保险制度 ，心脏康复的低参与率很大一部分原因由于资金问题而导致很多需要行心脏康复的患者无法参与。我国虽然生活水平得到提高，但心血管疾病药物治疗基本需要终身服药，面对昂贵的医药费及后续的康复费，往往使经济地位低下人口不能得到更好地治疗与康复。需要国家建立完善农村人口相关的医疗保险制度，使心脏康复范围普及到更大范围。制定心脏康复指南，明确符合心脏康复标准的心血管疾病的患者，将慢性心衰纳入管理范围。制定不同疾病、不同年龄、不同阶段的康复计划。做到康复内容更加细化与具体化。
3.建立规范的心脏康复中心
从大型医院到社区医院建立心脏康复中心。心脏康复包括住院康复及门诊康复。建议在上级医院进行心脏康复的指导及制定计划，在下级医院完成具体的康复锻炼。建立上下级医院分级医疗和双向转诊制度，形成心脏康复协作网。培养专业心脏康复医师及护士。心脏康复是一个完整的体系，需要在规范的心脏康复中心在专业的康复治疗医师指导下完成整个康复过程。培养专业的心脏康复医师、治疗师及护士。对心脏康复患者的每个阶段进行专业评估。
4.完善心脏康复随访机制
增加患者随访率，进一步加强患者的依从性。我国普遍依从性差，很多患者对医学知识并不了解，又得不到正规的医学指导，存在自行停药、不复查等问题。完善随访机制，包括社区医院门诊和大型医院门诊，设立专门随访门诊，并配置专业的医师进行随访管理，包括随访内容、随访时间、药物调整方案及病情评估等。可在第一时间做出正确判断，有利于早期发现病情状况，根据评估结果做出继续下一阶段治疗方案或转诊。
5、展望
心脏康复可以降低心血管疾病的死亡率和再入院率。但由于医疗体制发展不平衡，我国心脏康复的普及范围仍然有限，患者对心脏康复了解甚少。建立完善的心脏康复体系迫在眉睫。若能从大型医院到社区医院开展心脏康复训练，有社会、资金、设备及专业的心脏康复治疗师和护士等力量的支持，能使心脏康复更大范围的得到安全的实行和普及，从而在心血管疾病的预防、发病和康复三个过程中降低发病率和死亡率，并改善患者的预后，减轻社会和家庭负担。
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