徐亚伟：心脏康复现代心脏病治疗不可或缺的一部分

1. 康复医学发展史

1.1  形成期（1910—1946年）

　　1910年，建立了康复机构，康复一词正式诞生。1917年美国陆军成立身体功能重建部和康复部，这成为最早的康复机构。一些功能评定方法和许多康复手段都在此期间出现。康复医学之父，美国的Howard A.Rusk提出了康复医学的理论、基本原理和方法，极大地推动了现代康复医学概念和技术的发展。关于康复的原则也在此期间阐明，例如对伤病员进行功能训练，阐明治疗和训练的目的不单使伤病员身体功能得以康复，精神也要得到康复。1942年，在美国纽约召开的全美康复会上诞生了康复第一个著名的定义：康复就是使残疾者最大限度地恢复其身体的、精神的、社会的、职业的和经济的能力。

1.2  确立期（1947-1970年）

　　第二次世界大战后，美国Rusk教授等积极推动康复医学的发展，建立了许多康复中心，康复的热潮逐渐波及西欧和北欧。在这一时期，康复医学的概念得以确立，康复医学成为医学领域一门独立的学科。在此期间，康复医学推动了某些重大疾病治疗学的进展。例如，20世纪40年代Levine和Lown认为心肌梗死后长期卧床是不明智的，Goldwater应用有限制的定量运动，使60％～70％的心肌梗死后病人可以恢复工作，为现在冠心病的运动康复打下实践的基础。

1.3  发展期（1970年以后）

　　在教学方面，此期间各国已有较成熟的毕业前和毕业后康复专业培训方案。国际康复医学会于1976年发表了《教育与培训》白皮书。在康复医学研究方面，除建立了IRM、RIC、 RLA等大量研究机构外，1990年美国又成立了国家医学康复研究中心。国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程，现已成为一个蓬勃发展的学科。虽然中国的心脏康复也开展了近 20 年，但对很多心血管医生而言，心脏康复仍然是一个陌生的概念。

2. 全程化关注心脏康复

　　慢性非传染性疾病已成为当前医学发展的重要问题。近年来，介入心脏病学和药物治疗的新方法取得了令人鼓舞的进展，其结果是多数人从急性事件中存活下来，但是带来了更沉重的，个人和医疗系统的慢性疾病负担，大家意识到仅有这些是远远不够的，认识到心血管疾病大多是可以预防的，正如最近欧洲心脏健康宪章中所描述的——心血管疾病的负担可以通过早期诊断，适当的治疗，康复和预防，包括生活方式矫正而减轻。如何应用医学的方法和手段来进一步提高患者的生活质量，让“幸存”的患者真正“幸福地生存”下去，有赖于各种积极的康复措施。

　　心脏康复：是指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。心脏康复是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分。

　　世界卫生组织（WHO）将心脏康复治疗的总目标定义为：向有利的方向影响疾病潜在的病因， 以及确保心脏病患者拥有尽可能良好的身体、精神和社会生活状况的行为总和，从而使患者能够通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。

　　心脏康复已经成为现代心脏病治疗不可或缺的一部分。其治疗重点从一个监督患者安全地进行体力活动的简单计划逐步发展成为一个综合学科计划，包括术后患者的护理、 药物治疗最优化、营养咨询、戒烟、危险分层、压力管理、血压控制以及糖尿病或血脂异常的控制。虽然旨在延缓或预防心血管疾病发作的一级预防措施的重要性毋庸置疑，但是心脏康复主要与疾病的早期检测以及运用干预措施阻止疾病进展的二级预防有关。这些干预措施包括教育、咨询以及促进生活方式转变和修正危险因素的行为策略。临床试验已经证实，发现及修正危险因素的策略可以减缓、稳定甚至适度地逆转动脉粥样硬化的进展，并减少心血管事件的发生。心脏康复能减少反复住院和医疗费用，延长寿命，其作用毫不逊于以往的药物及手术治疗包括溶栓，冠脉介入及外科手术。目前全世界心血管领域的大多数指南中，心脏康复属于Ⅰ类推荐。

2.1 心脏康复与二级预防密不可分

　　冠心病的康复中国已有专家共识。与欧美国家相比, 我国冠心病康复包括:生活方式改变(戒烟，饮食，运动)、双心健康(包括睡眠管理)、循证用药、生活质量评估与改善、职业康复 5 个方面的内容。冠心病康复包括 3 个阶段, I期康复为所有住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。 主要内容包括病情评估、患者教育、早期活动和日常生活指导。 本期康复目标是缩短住院时间, 促进日常生活能力及运动能力的恢复，减少心理痛苦，减少再住院;避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症)，并为II期康复做准备。启动II期心脏康复的冠心病患者包括急性冠脉综合征恢复期、稳定型心绞痛、行 PCI 治疗和行 CABG 6 个月内的患者。II期心脏康复主要内容: 患者危险评估和常规运动康复程序；纠正不良生活方式；日常生活指导以及工作指导。继续I期康复的内容，如健康教 育和日常生活指导。监护下的运动康复、生活方式干预和工作指导是II期康复开始有的内容。 III期康复为发生主要心血管事件 1 年后的院外患者提供预防和康复服务, 内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复。III期主要强调维持健康的生活习惯和坚持循证药物治疗的重要性，同时强调关注患者的社会心理状态；运动康复可在家中自行进行, 不需要在医院监护下运动。另外，除了上述的康复措施外，循证药物的使用应该贯彻I ~ III期的始终。

2.2 冠状动脉介入术后的运动康复

　　我国2016年公布经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识。共识指出：运动康复及二级预防为PCI术后治疗的重要辅助手段。运动康复以减缓／抑制动脉粥样硬化进展、预防冠心病发展、减少心血管事件发生及降低再次发生率和死亡率、延长寿命、提高运动耐量和生活质量为目的。运动康复是心脏康复的重要内容。

　　中国PCI术后康复仍处于起步阶段。广大介入医师的关注重点仍是发病急性期的抢救与治疗，对运动康复的理论和实践缺乏了解。运动疗法是运动康复的核心内容，根据个体化原则制定运动处方时运动康复的关键内容。运动前要结合患者的病史、本次发病情况和治疗情况等对患者进行评估，同时运用心肺运动试验来评价患者的心肺功能。在评估的基础上，可以有针对性地为患者制定运动计划。经典的运动程序包括 5 ~ 10 分钟的准备活动、30 ~ 90 分钟 的训练阶段和 5 ~ 10 分钟的放松运动 3 个部分，使得运动可以循序渐进地进行，防止运动的突然开始或结束给患者造成不利影响。训练阶段以有氧训练为基础，阻抗训练、柔韧训练为补充。有氧训练每周至少3次，阻抗训练每周1次起始，然后视情况调整。

2.3 心脏康复之辅助循环治疗

　　社会的进步、科技的发展和研究方法的改善为心脏康复医学的发展与创新提供了技术支撑，现有的心脏康复锻炼不仅仅包括运动锻炼，针对严重心力衰竭和心绞痛患者亦发展了体外反搏和体外心脏震波技术。1994年，由中国自主研制的EECP装置获得美国FDA批准上市。2002年美国ACC/AHA正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南。2006年欧洲ESC和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了冠心病心绞痛临床治疗指南(IIB)。体外心脏震波治疗是治疗冠心病的一种有效且无创的全新疗法，它作用于缺血损伤的心肌组织，加速心脏侧支血管新生，改善心肌供血，挽救受损心肌细胞，从而缓解心力衰竭症状、改善心功能及预后，为治疗冠心病提供了新的思路和方法。目前国内也在逐步开展此疗法，也积累了许多临床应用经验，中国体外震波应用于冠心病及康复治疗的专家共识正在探索中。新技术的不断进步和发展均显示了良好的应用前景，心脏康复医学也正从经验医学向循证医学方向迈进。

 

作者：徐亚伟 刘伟静 沈建颖