车琳：美国心脏康复之路对中国心脏康复业界的思考

2016年11月30日，曾经担任过美国心肺康复委员会主席的Ades教授就如何改善美国心脏康复之路发文，借助美国百万心脏计划，实现美国心脏康复参与率从20％增加到70％，以更好的挽救生命，减少医疗费用。

美国百万心脏计划是由美国疾病预防控制中心和医疗保险和医疗补助服务中心共同推出的一项国家计划，于2012年出台，并于2017年更新；汇聚卫生保健系统，联邦保险和私营保险、社区和个人预防系统，旨在推动跨社区和保健系统的循证干预措施，计划5年时间在美国预防1百万例心血管事件。“ABCS”具体内容包括处于心血管风险的高危患者服用阿司匹林（Aspirin），血压控制（blood pressure control），胆固醇管理（cholesterol management）以及戒烟（smoking cessation），并在全美实现至少70％的覆盖率。
考虑到心脏康复（CR）的影响，美国ABCS百万心脏计划在2015年11月召集了来自30多个与心脏康复相关的组织机构以及心脏康复结业的患者和家庭成员，共同探讨心脏康复参与的障碍和改善心脏康复参与的策略，并制定了2016年行动计划，通过个人和团体努力，大幅提高心脏康复的参与率，从目前的20％期望达到2022年的70％。该行动由医疗保险和医疗补助服务中心共同发起，旨在患有心肌梗死后（MI）或冠状动脉旁路手术的医疗保险受益人鼓励使用CR服务。
这个行动计划推出的背景是因为美国目前CR参与仍然十分低下，虽然AHA / ACC建议AMI或冠脉搭桥患者参与CR是Ia类推荐；而慢性稳定性收缩性心力衰竭患者，运动训练是Ia类推荐，而CR是IIa类推荐；但现在的美国，在AHA/ACC的强有力水平推荐下，尽管心脏康复搞了几十年，其国家数据心脏康复的参与率仅为19％至34％；具有显著的地理差异，最高参与率在中西部各州，南方参与率最低；冠状动脉旁路手术后的参与率高于MI；患者出院时的心脏诊断对此也有明显影响。，
那么，美国医疗界为何要把心脏康复参与率提高到70％？其意义何在？
每一个数据的推出都有充分的数据支持。利用美国一年满足CR入组条件的事件数：急性MI（735,000），CABG手术（395,000），PCI术后（454,000），以及从医院出院的收缩性心力衰竭的新病例（504,000）；排除重复患者，将总和除以1.94（基于数据模型），再按照CABG、PCI或收缩性心力衰竭的1年内转诊率，依据CR基于随机试验的系统评价得出的CR获益（CR降低全因死亡率13％，降低所有原因的住院率31％）；计算显示参与CR后的第一年，可以挽救12000名患者，避免87,000次的再住院。另外，观察研究70,040位医疗保险受益人5年，发现参与CR组的第一年死亡即可降低2.08倍，从而得出结论：将CR参与度从20％提高到70％，每年估计可挽救25,000人的生命，预防18万患者的再住院。这就是该行动为何由医疗保险和医疗补助服务中心共同发起，其核心价值：更好的挽救生命，减少医疗费用。
为了2022年心脏康复的参与率能够达到70％，Ades教授勾画出了实现美国心脏康复的路线图，抓住心脏康复实施的3个关键：转诊的合格患者显著增加；提高心脏康复的注册成功率；优化CR程序，提高患者心脏康复的依从性。在计划中明确做出了转诊和成功注册的定义。心脏康复转诊的定义：在医疗记录中有临床医生和患者是否参与CR讨论的订单；同时有CR订单的收据。CR成功注册定义为需至少参与一次CR课程（而Medicare和大多数商业保险公司可覆盖36次课程）。
首先须改进CR转诊：在合格的诊断结果的前提下，电子病历的CR转诊系统在出院过程中即可高效转诊至门诊CR系统。再联合CR联络员，其在住院期间会见每个病人，引入CR、帮助协调患者的转诊过程，这种自动转诊与联络员结合可获得86％的转诊率，而不接受干预的对照组则为32％。如果美国所有医院能够采取这样的组合策略，美国的CR转诊率可以是目前水平20％至30％的三倍，估计54％〜81％。另外，使用护理质量指标在已高达80％CR转诊率的医院还可以让CR转诊率提高8％。
其次，改进CR注册：从CR转诊到CR注册的过渡是整个CR参与的关键步骤。CR注册的系统方法可大幅增加CR的注册率。Grace等创建的系统CR转诊策略（自动转诊系统与CR联络人帮助患者注册）可大幅提高CR注册率达74％，而使用“常规护理”程序注册CR的成功率为29％。
另外，患者出院前提早预约CR，要求在出院后10〜12天内完成（超过标准护理注册率提高18％），可让注册成功率从59％增加至77％。但需格外注意，每1天CR的延迟注册，大约1％患者将不再去注册，这也是尽早让预约转化成成功注册的意义。
所以，CR联络员、早期预约，共同努力减少患者在心脏康复的支付比例，将CR的成功注册作为考核指标都将增加CR患者的注册成功。
最终，对成功注册的患者，需增加心脏康复的依从性：多项研究表明CR临床获益的大小与患者完成的CR课程数量密切相关。对注册成功的心脏康复患者，优化心脏康复程序可以大大提高患者的依从性并帮助患者接受理想的CR剂量。（1）给患者设定目标，期望患者完成36次心脏康复课程（2）结合患者的成本负担，交通问题，选择合适的患者，教育患者及患者家属，指导患者进行家庭CR（相对改善20％）；（3）以患者参加CR为首要考虑的灵活的操作时间（增加10％）；（4）共同努力减少患者在心脏康复的支付比例，鼓励更多和更长时间的参与。其他可影响到CR依从性的方法：鼓励现代CR计划；记录CR患者的参与内容（康复日记，日常步数），适当考虑患者的年龄，性别，合并症，结合患者的文化背景，制定个体化的方案。
梅奥中心在改善依从性方面做了许多开创性地工作，改变既往的比较少的课程完成即可获得心脏康复的结业，建议全剂量的心脏康复课程为指引方向；为注册成功的患者观看心脏康复获益的视频；完成一定课时数后的物质奖励，例如给每完成6次心脏康复课程的患者不同的奖励，依次为：停车证、T恤、水杯、第二个停车证，手提袋，长袖T恤。这只是对患者行为改变的一个积极的强化暗示，而不是以拿这些奖励为目的；同时相对应的给工作人员以奖励，帮助患者成功完成康复计划。在这三个措施的激励下：梅奥的CR患者由12个课时增加到20个课时，CR完成率（定义为至少完成30个课时）从14％增加到39％，物质激励计划执行后每位患者平均增加了3个课程；经济分析提示每100美元的激励投入，患者增加了6.6个心脏康复课时。
总之，美国广泛使用自动化CR转诊系统，经过书面CR介绍和出院前预约CR程序，并在出院1周内完成预约；CR转诊率可接近90％。再结合州与州之间的地域可用性，整体CR注册率就可以超过70％，即使只有一半的美国医院和CR计划采取这样的策略，CR转诊和注册率仍将大幅提高，分别接近60％和50％。这样，美国ABCS百万心脏计划将通过改善CR的转诊、注册和依从性，每一步都将医者和患者紧密的结合，经过高效的参与和落实，美国有望在5年或更短时间内将CR参与率从20％提高到70％。
相比较，国内心脏康复事业迎来了前所未有的高关注度和高参与热情，这是令人非常欣喜的事情，但仍需面对现实，我们目前无法估测任一个如PCI术后、AMI、CABG术后患者这所有Ia推荐的单病种心脏康复的参与情况，而在已开展心脏康复的医院，各家都有不同的特色和流程；从目前心脏康复整个运作来看，属于多学科交叉的项目；且患者参与时间需要很长，因此保证基本流程的全面性和保证心脏康复的完成质量尤为重要；质量控制的核心是建立一个系统化的流程和软件管理监督机制。
因此，我们需正视差距，面对现实，结合目前已开展的200余家心脏康复的具体实施情况，制定适合我国不同地域可以推广的心脏康复的基本流程，并设立管理监督机制，保障心脏康复实施的质量。在保证心脏康复实施效果的基础上，各家医院可以求同存异，开展有自身特色的心脏康复，并改善患者的依从性，以最大可能的维持心脏康复的效果。