李瑞杰:中医不能缺席心脏康复

在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，心血管疾病发病率居高不下，心血管疾病带病生存人数不断增加，使家庭的劳动力损失，给国家带来巨大的经济负担。如何使心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，避免心血管事件再发、反复住院和早逝，使医疗费用得到合理控制，是值得我们研究解决的问题。

面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致医疗开支不堪重负。因此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。心脏康复是指应用多种协同的、有目的的干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。国外心脏康复人群，由以往的较年轻、需重返工作者、或心脏手术后患者，扩大为冠心病、心力衰竭、心肌病、心脏外科或其他治疗（冠状动脉搭桥、冠状动脉球囊扩张、支架植入或瓣膜置换术）患者。

自20世纪80年代初期，国内相继开展了心脏康复的研究，但研究发展速度较慢，医生对于康复处方的临床应用不够规范和统一，导致普遍患者不能接受较为科学的心脏康复治疗。中医康复学是中国医药学的一个重要组成部分，既有统计学理论，也有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验。具体方法概括起来可分为运动、药物、饮食、精神、物理和环境等6大类康复措施。

1.形体运动：分为动功和静功。动功主要通过活动或姿势，配合呼吸和意念，实现益气活血、调畅气机、强壮筋骨、枢利关节、协调脏腑、促进形体功能恢复和代偿，常见有太极拳、八段锦、易筋经等。静功主要通过意识，实现形体放松、呼吸协调、宁心安神。它能够在疾病的康复初期和功能障碍严重期，促进对疾病的适应和调控，加速康复进程，对慢性疾病和素体虚弱的患者尤为适合。

中医形体运动在心脏康复中的作用已逐渐被国内外专家接受，2015年发表在American Heart Journal (AM HEART J ) 《美国心脏杂志 》了一项随机临床试验：太极拳能改善心肌梗死后患者功能。试验者选取近期心肌梗死（MI）存在峰值耗氧量减少（VO2峰值）患者。分为干预组：进行12周的太极拳（TCC（北京风格））（n = 31）。对照组：参加每周3节，全身伸展运动（n = 30）。出院后的第十四天和第二十一天之间，所有患者进行心肺运动试验和实验室血液检查。结果显示：12周后，在TCC组VO2峰值较基线显著增加14％，而对照组VO2峰值下降5％（没有统计学意义）。2组间有显著性差异（P<0.0001）。可见近期心肌梗死患者练习太极拳与其VO2峰值增加有关，太极拳可以作为这种病人心脏康复的一种有效形式。国内对太极拳的研究常见诸报端，其对心脏功能的益处屡有报道。有研究称：太极拳可以改善中老年人心脏功能，尤其是心脏舒张功能，还可以作为对心源性心脏手术后预防急性心衰的辅助治疗。除太极拳外，传统养生功法八段锦也可以对心血管功能产生积极影响。长期进行八段锦运动能够有效降低老年1级高血压患者的血压,其降压机制与血清NO浓度增加和血浆ET-1浓度降低所引起的血管内皮功能的改善有密切关系。八段锦锻炼能平稳降低或控制2型糖尿病焦虑患者HbAlc值,而且对糖尿患者焦虑状态有一定程度的缓解。高血压病患者进行八段锦锻炼和散步锻炼均能提高肱动脉血流介导的血管内皮功能检测值,而且八段锦锻炼组较散步锻炼组的血管内皮功能检测值有一定提高,故可把八段锦锻炼作为临床辅助治疗高血压病的运动医学处方。综上，中医形体运动在心脏康复中可以发挥重要作用，应成为中国特色的心脏康复内容。

2.中药调治是在中医理论指导下，辨证运用中药治疗，促进病残康复的方法。包括中药内治、外治与单方、验方。我国历代中药调治对各科慢性病的康复治疗发挥重要作用，积累了丰富实践经验，近年来，亦取得丰硕成果。

陈可冀院士研究团队将经PTCA治疗患者分为给予口服血府逐瘀汤（血府逐瘀浓缩丸）组和单纯西医治疗组，半年复查冠状动脉造影。结果发现：治疗组能抑制平滑肌细胞增殖和相关基因表达，预防血管再狭窄，治疗组再狭窄率为25.8％，单纯西医组再狭窄率32.1％(同期国际水平 1～3个月再狭窄率30％～40％)。 治疗组术后心绞痛复发减少，有降低血瘀证积分的药理和药效作用。

红曲是以大米为原料,经红曲霉发酵而成的中药；近千年深受国人喜爱。血脂康胶囊是对红曲再发酵和精制而,含13种天然莫纳可林。经大规模、多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床试验证明该药对中国人群有明确的调脂作用和良好的安全性。可明显降低死亡率和减少心血管事件。南京医大一附院、阜外医院联和23家医院,入组512名患者,历时15个月,完成了随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的有效性与安全性研究。主要指标是患者血清中NT-proBNP水平。结果显示：芪苈强心治疗组有47.95％患者NT-proBNP水平降低达30％以上，对照组为31.98％。在终点事件替代试验中芪苈强心胶囊组疗效超过对照组。

3.饮食调理是通过合理膳食促进人体疾病康复的一种方法。中国饮食文化和饮食结构有利于心血管病的防治和康复。中医康复学在饮食调理方面有独特理论知识和行之有效的实践经验，且已经被现代医学和临床营养学研究证明是安全有效的。

4.精神摄养是中医康复学的重要组成部分。精神因素在疾病发生、发展和转归中有着重要影响，精神摄养在疾病康复过程中起着首要作用。

5. 物理疗法在中医康复学中主要有针灸、穴位贴敷、穴位注射、耳穴、灸法等。这些方法对心脑血管疾病的康复有一定疗效，且有现代科学技术进行评估。其中，针灸具有操作方便、效果显著、经济实惠等优势，与临床常规方案联合治疗，能发挥良好的辅助作用。大量临床及实验研究表明针刺在改善心功能的方面有着良好的疗效，且与自主神经系统有着密切的关系,在一定程度上对植物神经功能具有双向、良好的调整作用。

6.环境疗养是充分利用自然环境的各种条件促进人体身心疾病康复的医疗方法。运用自然环境中的森林、空气、日光、泉水、园艺及花卉等物理化学因素进行不同方式的治疗与调养，对多种慢性疾病具有其他康复措施不可替代的作用。

因此，我国心脏康复医学模式应发挥中医传统康复疗法优势，吸收借鉴国外现代科学技术和先进文明成果，形成具有中国特色的中西医结合心脏康模式。

中西医结合心脏康复医学模式是一个尝试，其内涵更为广泛，程序更为丰富，作为心血管病全面干预的系统工程和中西医结合研究的切入点，希望引起国内同行的关注，进行深入探索。作为一个新兴、具有中国特色的康复学分支，随着理论、实践的研究发展，一定会为国内外心脏病康复贡献出不可低估的力量。

作者：李瑞杰　王彦辉