心脏康复与心血管疾病二级预防整合

心脏康复是使心血管病患者获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使患者通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。心脏康复定义中包含了现代二级预防的概念，即通过减少危险因素，延缓疾病的进展和降低心脏事件的发生率和心血管疾病的死亡率。本文着重论述心脏康复与心血管疾病二级预防的关系，探讨心脏康复与心血管疾病二级预防整合在社区心血管疾病防治中的应用前景。
1  心脏康复与心血管疾病二级预防的关系
　　1.1  心脏康复是心血管疾病二级预防的一部分。传统的心脏康复是从急性心肌梗死开始的，近二十多年来心脏康复的对象已扩展到冠心病、心肌病、慢性心力衰竭、PCI、CABG、安置埋藏式心律转复除颤器或起搏器、心脏瓣膜置换术、室壁瘤切除术和心脏移植术后的康复等。心血管疾病二级预防通过强化治疗血脂异常、糖尿病、高血压、控制吸烟、增加体力活动、减重和改善精神（心理）失调等措施延缓疾病的进展和降低心脏事件的发生率和心血管疾病的死亡率。(体力活动)运动训练即心脏运动康复一直是心脏康复的基石。HF—ACTION研究是迄今为止最大的心力衰竭运动康复随机对照研究，其结果表明运动训练可以改善心力衰竭患者的健康状态、轻微降低全因死亡率、心衰住院率及心血管死亡率［1］。正规的程序化的心脏运动康复不仅仅是简单的增加体力活动，也是心血管疾病二级预防的手段，且被认为是二级预防方案中唯一能降低发病率和死亡率危险，改善功能提高生活质量的部分［2］。70年代早期，一些心脏康复工作小组对康复的不同部分进行了评估，认为：心脏运动康复应该仅是心脏康复的一部分，而心脏康复仅是心血管疾病二级预防的一部分［3］。
1.2  心血管疾病二级预防的主体是心脏康复。全球冠心病的流行已经营造了一、二级预防得到极大关注的氛围。心脏康复定义中实际上已经包含了现代心血管疾病二级预防的概念，即通过减少危险因素，延缓疾病的进展和降低心血管事件的发生率和死亡率。心血管的危险因素因其独特而复杂的相互作用，需要采用药物与生活方式干预的综合治疗方法。心脏康复的策略除了运动训练还包括减轻体重、戒烟、控制血压和脂质代谢异常等多项内容。以运动和行为调整为中心的心脏康复项目，不仅是实施个案管理的有效环节，而且帮助患者持续进行有效的生活方式干预，以努力达到降低心血管疾病危险因素的二级预防目标。因此心血管疾病二级预防的主体是心脏康复。
1.3  心脏康复与心血管疾病二级预防有着共同的目标。心脏康复的目的：(1)调整身体和精神的不适应，使之早日康复出院；(2)预防疾病再复发；(3)提高生活质量。临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗死的危险性是无冠心病患者的5-7倍，冠心病二级预防的目标也主要集中在预防高危患者的心脏事件复发和心脏死亡。因此，心脏康复与心血管疾病二级预防有着共同的目标。
2  心脏康复与心血管疾病二级预防整合
现有的证据表明，心脏康复和心血管疾病二级预防能够显著缩短住院天数、减少住院费用、降低死亡率和心血管事件的发病率。心脏康复和心血管疾病二级预防作为构筑心血管疾病综合防治网络的重要手段，已经在多个国家和专业协会制定的指南中取得了广泛共识。2007年AACVPR/ACC/AHA共同制定了《心脏康复和二级预防指南》，在该指南中提出将心脏康复与心血管疾病二级预防整合，不再区分心脏康复与二级预防，而是把二者整合作为一个整体来制定操作指南。心脏康复专业人员面临的挑战是为个体患者选择、制定、提供合适的康复和二级预防服务，使这些服务手段更适合个体化需要。《临床心脏康复指导》一书中也提出目前WHO的任务是为建立二级预防概念和实施二级预防策略，把流行病学、一级预防、临床心脏病学和康复医学各专业的专家联合起来。这些论述奠定了应用心脏康复模式提供多方位心血管疾病二级预防的基础。心脏康复与心血管疾病二级预防的整合，使心脏康复更全面，使二级预防更具体，更具有可操作性。
3  应用心脏康复模式开展社区心血管疾病二级预防
　　尽管已在心血管疾病患者中广泛宣传二级预防功效，大力强调社区要主动实施药物治疗和生活方式干预并重的原则，但二级预防在患者中还是没被广泛地采用和有效实施。在临床实践中，有适应证的患者发生心血管事件后进行心脏康复治疗的也不足30％。在社区层面将心脏康复和二级预防进行整合，应用心脏康复模式开展多方位心血管疾病二级预防，是实施心血管疾病社区防治的理想模式。
3.1  各国社区心脏康复概况
心脏疾病的社区康复已引起国际上的广泛重视。一些学者认为多数心脏病患者可以在社区水平得到良好的康复。近年来，发达国家AMI的住院时间已经缩短到3-5天。社区性心脏康复是患者出院后一种重要的选择模式。社区性康复的设置和行政支持不同于机构性康复。这些程序可作为向心血管患者提供长期运动康复的主要方法。Hamalainen［4］等提出，简单的社区性恢复期康复可很好地与康复中心的较为复杂的和较昂贵的短期干预相媲美。社区性康复能更好的吸引社区中那些曾参加心脏康复但由于距离康复中心较远而中止康复的人。社区性程序得到社区的一名或多名医生的支持，则该程序是最成功的。如果将二级预防并入该程序，则在该活动进行医疗管理以及促进与病人的主要医生和心脏病学家的交流方面，社区医生将承担更重要的职责。心脏专科医生和综合性医院的心脏康复工作者应加强与基层医生的合作，使他们成为二级预防的合作者［5］。 　　目前在美国、日本、英国等国家，心肌梗死入院的患者通常在急性期开始接受心脏康复，并在社区继续心脏康复程序。
3.1.1  美国社区心脏康复现状。ACC/AHA在2005年慢性心功能不全治疗指南和2007年ST段抬高急性心肌梗死治疗指南中，均将心脏康复和运动疗法推荐为开展的必须项目［6］。2007年AACVPR/ACC/AHA共同制定了《心脏康复和二级预防指南》，但参与到心脏康复的美国患者仍然只有12.2％［7］，而长期的依从性更加令人失望，原因是健康机构缺乏理念，导致家庭和社区康复计划的难以有效推广，从而限制了心脏康复的应用。由于保险公司要求缩短住院期限制了一期患者的锻炼和教育时间，医院削减预算限制了Ⅰ、Ⅱ期康复应有的工作人员数量。它的链锁反应是影响了二期的教育工作。在Ⅲ期康复，患者自付费用及往返交通都阻碍心脏康复活动的继续性。［8］
3.1.2  日本社区心脏康复现状。日本的心脏康复模式分为3个阶段，包括院内理疗及活动阶段，院内或院外患者心肌梗死、心脏手术等后的即刻康复阶段，以及在患者住地进行长期的护理后期维持治疗即以护理为主的社区心脏康复。每个阶段均涉及心血管医生、康复医师、治疗师、护士、营养师、药剂师，临检技师、心理医生和社工等［9］。在日本接触患者最多和任务最重的是护士。心脏病医生对患者进行心血管功能评定，同意参加康复运动训练；治疗师负责患者康复训练的指导；护士的主要职责是负责对整个小组人员的协调，观察患者康复训练前后的病情变化，测量心率、心律、血压，监测心电图变化以及对患者及家属的宣教。宣教的目的是协助患者了解为他们所设计的康复计划。
3.1.3  英国社区心脏康复现状。在英国，心脏内科医师参与心脏康复的水平很低，既定的治疗进程中始终有心脏内科医师参与的少于1／3。虽然多数心脏内科医师在心肌梗死后广泛应用运动试验，却很少用这种方法帮助进行运动训练。在多数区医院．心脏内科医师仍是协调涉及心脏康复活动的最佳人选。My Action项目［10］是英国一项以社区为基础的心脏病预防研究项目，对于高血压、冠脉疾病、糖尿病、脑血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在为期16周的项目中，通过生活方式改变、危险因素控制和药物治疗措施进行整体心血管疾病预防，明确改善了患者的健康状态。
3.1.4  我国社区心脏康复几乎还是一片空白。我国在心脏病治疗方面，三级医院的治疗水平大多已与国际接轨，但对心脏康复的关注极其欠缺。我国冠心病的康复工作从八十年代开始。1991年始北京大学第三医院心内科与康复科合作在国内较早开展心脏病人的康复训练。在院内对部分急性心肌梗死和冠脉介入治疗病人进行了研究。21世纪以来，又进行了慢性心力衰竭病人的运动训练和心肌梗死病人以家庭为背景的长期运动训练。2005年8月份开始，上海市同济医院即同济大学附属同济医院心内科开展心脏运动康复训练，已有数百名心脏病患者获益11。2007年8月15日由德国学术交流服务中心以及政府经济合作与发展部提供支持的“中国心脏康复”合作项目，正式在南京东南大学附属中大医院开始实施。中国心脏康复项目在德国主要以乌尔姆大学医学院为执行方，国内主要以东南大学、华中科技大学、同济大学、中南大学、山东大学等为中心。2011年10月第22届长城国际心脏病学会议心脏康复论坛上，北京大学第三医院、湖南湘雅医院、广东省人民医院和华西医院分别介绍了心脏康复实践经验，上海市同济医院同时分享了《AMI介入术后有氧运动康复进展》与心脏康复实施的临床经验。而我国社区心脏康复几乎还是一片空白。
3.2  社区心脏康复的形式
被抢救成功的急性心肌梗死患者，仍会面临着再梗死、心衰和猝死威胁。如何帮助患者改善心肌梗死的长期预后，加强康复锻炼和二级预防，是社区医生的任务。分级医疗与双向转诊的实施，大型综合性医院主要承担疑难疾病诊治，社区医院则以预防和康复为重点。国内一些心脏康复专家也指出：三级医院与社区医院的医生在心脏康复工作中应该合理分工，三级医院的医生应该给出心脏康复的建议和方案并实施Ⅰ期康复，Ⅱ-Ⅲ期康复均应到社区卫生服务机构完成。目前我国社区卫生服务机构专业技术水平参差不齐,可以根据实际情况选择不同的形式开展心脏康复工作. 　　3.2.1  心脏康复中心：具有一定规模、技术实力雄厚的社区卫生服务机构可以建立心脏康复中心，或与二、三级医院联合成立心脏康复中心。心脏康复中心同时开展门诊康复和病房康复。 　　3.2.2  心脏康复病房：规模中等、技术水平适中的社区卫生服务机构可以开设心脏康复病房。
3.2.3  康复科内开展心脏康复项目：不具备设立独立的心脏康复科室条件的社区卫生服务机构，可以将心脏康复项目作为社区卫生服务机构综合康复科的部分内容，以康复医师和康复治疗师为主开展心脏康复。 　　3.2.4  门诊康复：从病人需求及分级医疗的角度讲，所有的社区卫生服务均应开展门诊心脏康复，有条件的可以开展门诊运动康复，可以设立专门的运动康复室或整合到康复科。 　　3.2.5  社区慢性病管理和健康教育：社区卫生服务机构目前广泛开展的慢性病疾病管理模式是心脏康复中实施二级预防的理想模式。心脏康复强调教育和咨询，这可以帮助病人了解疾病的进展情况，有什么危险因素需要预防，怎样控制危险因素，并且了解疾病的预后，从而促发他们主动积极地参与心脏康复的活动。社区医疗机构必须对心血管疾病患者进行规范管理和健康教育，这亦是社区卫生服务机构的主要职责之一。 　　心脏康复是心血管疾病治疗的一个组成部分，而且是药物、手术、支架治疗无法替代的重要一环。心脏康复的发展是必然趋势，在社区层面将心脏康复和心血管疾病二级预防进行整合，应用心脏康复模式开展多方位心血管疾病二级预防，是实施心血管疾病社区防治的理想模式。这也将是我国心脏康复工作者和社区卫生服务工作者共同努力的目标。
参考文献： 略