李广鹤：抗阻运动是冠心病二级预防的主要补充

缺乏体力活动和冠心病的联系已得到确认，每周少于2.5小时的中等强度运动或每周少于1小时的剧烈运动定义为缺乏体力活动，全世界超过30％的冠心病患者与机体缺乏运动有关。近50年的证据表明，运动康复可以推迟和逆转冠心病的进程，至少改善冠心病导致的功能失调、预防并发症的进展。因抗阻运动可改善肌肉力量，增强运动能力，已成为心脏康复的重要部分，因此本文就抗阻运动在冠心病二级预防方面做一综述。

1 抗阻运动校正冠心病多重危险因素

衰老、缺乏体力活动，或两者同时与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、血脂异常和高血压并存将进一步降低患者肌肉的代谢功能。骨骼肌是血糖和甘油三酯代谢的主要组织，其肌肉质量的改善可能会减少多种心血管疾病的危险因素。

1.1 糖尿病

糖尿病、糖耐量异常、胰岛素抵抗显著增加心血管疾病的患病风险。维持血糖的良好控制依赖于提高胰岛素的可用性或克服胰岛素抵抗。肌肉收缩增加葡萄糖的摄取和改善骨骼肌中胰岛素的敏感性，抗阻运动可使肌肉处于收缩状态，同时造成肌肉内部缺氧，这两者可显著增加胰岛素对葡萄糖转运蛋白4转运葡萄糖的4能力，从而改善胰岛素抵抗。近来研究表明，抗阻运动比有氧运动更能降低2型糖尿病的HbA1c水平。

1.2 血压

Cornelissen等针对抗阻运动降低血压进行荟萃分析显示：虽然抗阻运动仅降低收缩压和舒张压分别为3、3.5 mm Hg，相当于分别降低了2％和4％，与传统的有氧运动相比，无显著差异，但3 mm Hg收缩压的降低，已显著降低心脏病（由5％提高到9％）、中风（8％至14％）的发病率和降低4％的全因死亡率。中等强度传统抗阻训练12周（每周3次、60％ 1RM每次三组12次重复）显著降低1期未服用降压药物的高血压患者收缩压和舒张压、平均血压 为16、12、13 mm Hg，并且即使停止训练血压下降水平仍可保持4周。一次抗阻训练（三组膝部训练70％ 1-RM 持续 40 s，重复8次）在2型糖尿病患者同样能够引起运动后血压下降并持续运动后8小时。 

1.3 体重管理

抗阻运动可增加肌肉质量，协助控制体重。理论上增加1公斤肌肉质量相当于增加21大卡/天的静息能量消耗。因此持续抗阻运动有助于预防机体脂肪的堆积。即使在静息能量消耗不变的情况下，维持肌肉质量可以阻止与衰老相关的脂肪增加，更重要的是抗阻运动与代谢综合征内脏脂肪组织的减少密切相关5，可显著提高脂联素水平，降低游离脂肪酸，增加胰岛素敏感性。

心力衰竭患者的骨骼肌存在脂联素表达的增加，脂联素受体1的表达下降，代谢基因下调，抗阻训练可以让脂联素和脂联素受体1mRNA表达正常化，逆转骨骼肌的血脂和糖代谢紊乱，这些代谢基因表达的改变可能是心力衰竭患者抗阻训练获益的机制。

1.4 血脂异常

抗阻运动对脂质代谢的影响目前尚不统一。在8499名男性研究中发现抗阻运动可降低高胆固醇血症的风险，但1193名女性和5460名男性研究发现，肌肉力量和总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇之间没有关联性。在6个月的老年人研究中，发现抗阻运动与有氧运动相结合可能会更有效的减少腹部脂肪和降低血压，同时增加5％的高密度脂蛋白胆固醇。近来研究表明，抗阻运动可显著减少内脏组织的脂肪，降低游离脂肪酸，显著改善肥胖女性的脂质代谢，明显降低LDL-C，TG和TC，升高HDL-C。

2 抗阻运动在冠心病中的应用

抗阻运动的能量效应和改善危险因素的效果虽然不如有氧运动训练，但抗阻运动可以增强骨骼肌力量和耐受力，对安全地重返日常生活和职业活动极其重要，尤其对身体虚弱者和老年患者，可以通过抗阻运动减少跌倒，改善平衡，增强独立生活能力。

2.1 抗阻运动的评估

抗阻运动开始实施前，应对患者进行适当评估。所有临床稳定的冠心病患者在完成运动负荷试验时，没有运动诱发的心肌缺血和严重的心律失常以及运动诱发的心力衰竭的出现，均可进行抗阻运动计划，但需注意抗阻运动时血压的变化。

PCI术后的患者只要手术血管愈合即可开始心脏康复训练，不增加并发症的发生。心肌梗死患者应等待两至三个星期后，开始抗阻运动训练；冠脉搭桥术后的患者4周内禁忌抗阻运动训练；4周后应听从手术医生的建议，是否开始抗阻运动，其基本目标是确保患者不会影响胸骨的愈合。心脏手术患者，将延迟两至三个月的时间恢复到传统的上肢抗阻运动。而且阻力强度应从最小的梯度开始，建议心脏康复最初的重点在耐力训练方面，抗阻训练应选择强度更低和更多重复的方式进行。

2.2 抗阻运动处方

对所有参加抗阻运动训练的冠心病患者均需完成肌力测试，并据此制定抗阻运动处方，并结合患者抗阻运动训练的生理反应进行个体化的调整和实施。阻力训练处方包括训练强度，频率，持续时间和方式。

2.2.1 抗阻运动强度

抗阻运动强度主要是肌力评定：包括一次最大反复（one repetition maximum , 1RM ）：在保持正确手法且没有疲劳感情况下，一个人一次能举起（仅一次重复）的最大重量；修正的1RM（最大反复的90 ％）：逐渐增加负荷，每次间隔2min，找到保持正确的手法且没有疲劳感情况下，个体恰能举起2次（不是3次）的最大负荷重量；等速测试：确定在不同肌肉收缩速度下肌肉产生的力量，使用等速测力。

具体方法：为防止酸痛、尽最大限度降低受伤风险，初始负重量应能舒适地重复12-15次且无不适后，增加5％的负荷量；1组6-8次（主要肌群）训练，每周2-3天。要求患者缓慢、有控制地举起重物；抬举时强调充分伸展肢体；避免过度用力导致损伤；举重过程中在用力时呼气（如：将沙袋举过头顶时呼气，放下沙袋时吸气）；避免持续的、用力紧握，因为这样有可能激起血压对抬举的过度反应；如果使用1RM负荷预试验，初始上肢负荷应为1RM的30％-40％，腿和臀部应为1RM的50％-60％，而且训练时血压仅中度上升。两组训练的间隔期应至少1分钟以上，强度越高，间隔期应越长。如出现头晕眼花、心律失常、明显气促或心绞痛时应停止训练，一般以RPE分级11～13级作为运动强度的主观指导；分层属低危、训练良好的患者可以根据项目目标逐步提到相对较高的负荷量。

训练强度与实际重量与每一组训练重复的次数相关。重量越重，患者能全方位移动的次数越少。1RM就是患者只能举起一次的重量。相反，重量越轻，患者疲劳前可重复次数就越多。重量轻并多次重复产生耐力训练，重量重并少于15次重复产生力量训练。重量负荷允许8-15次重复，通常导致改善肌肉力量和耐力，已被证明在心脏病人群是安全的。

使用患者的1-RM来判定适当的重量，每次训练患者举起一定比例的1-RM。起初，重量应该是约30％上肢的1-RM，和50-60％下肢的1 RM的重量，以确保每次训练的正确实施，以避免肌肉骨骼伤害的可能性；如果执行不恰当的1 RM的比例，少于12周胸骨术后的患者可能会出现多种合并症，应选择患者可以轻松提升8-10次的重量给予患者的训练强度，当患者可以舒适的12-15次重复并做2-3组训练后，再逐渐增加重量，并随访患者的完成情况。

2.2.2 抗阻运动训练的频率

美国的指南建议，每周提供两-三组抗阻运动训练。患者每组训练之间建议休息最少48小时以便让肌肉恢复。

2.2.3 抗阻运动的形式

冠心病患者采取何种抗阻运动形式依赖于每位患者的临床状态和合并症。

阻力训练可以使用各种设备包括自由举重/哑铃，踝部重量袋，弹力带，滑轮或力量训练机。应教育患者正确的方法（即通过全方位的移动缓慢控制运动），不屏气或无Valsalva动作，一次训练一个主要肌肉群：主要有推胸练习、肩上推举、三头肌伸展、肱二头肌屈曲、下背部伸展训练、背阔肌下拉、腹部紧缩、股四头肌伸展、腿（腿筋）屈曲、小腿提高。

第一天，每组训练重复8-10次，让患者适应训练并减少关节和肌肉的压力，以便患者下一次训练可重复所需的8-15次。

2.2.4 抗阻运动的持续时间

起初，每次抗阻运动训练仅推荐一到两组，建议每组休息30-120秒。如果阻力不大，每组重复的实际肌肉收缩的时间短，对心血管系统的压力负荷可维持在一个安全水平。完成一组训练包括8-10次练习，通常需要20-25分钟。

2.3 抗阻运动训练的进展

患者增加阻力或重量前，应增加每一组完成的重复数量，和每次完成的肌肉群的组数（最多三组）进行重复。当患者能够轻松地完成三组并重复10-15次，重量可以增加约5％，重复次数可以相应减少。最终增加到强度为80％的1-RM。

不恰当的抗阻运动训练的进展会导致心率和收缩压的突然变化，因此，每一次抗阻运动训练强度增加时，尤其对于高危患者初期应密切监测血压和心率，以防意外发生。

2.4 抗阻运动联合有氧运动

Marzolini等就冠心病患者进行抗阻运动和有氧运动的联合训练与单独有氧运动的患者进行荟萃分析发现，与有氧运动相比，抗阻运动和有氧运动的联合训练较单纯有氧运动组更有效的改善体脂含量、身体力量和心血管的健康参数，具体表现在：降低了体脂含量2.3％，无脂肪质量增加了0.9 kg。联合训练组的下肢力量和上肢力量均明显增强，联合训练组的峰值功率明显改善，峰值氧摄取量增加了0.41ml/kg/min，生活质量的量化分析表明联合训练组的生活质量得到改善。两组失访率相似，均没有严重不良事件报道。Berent等就冠心病患者进行有氧训练联合抗阻训练的不同重复次数（剂量反应）进行了随机对照研究，发现居家康复中抗阻训练高重复次数较低重复次数并没有获得在运动耐力、肌肉力量、血流动力学、血生化参数方面进一步的改善。

2.5 抗阻运动训练的安全性

心脏运动训练期间的死亡率从每116400小时到每784000小时发生一次不等。因此以运动为基础的心脏康复治疗被证明是安全的，应当推荐给所有适合的冠心病患者。回顾进行抗阻运动训练的冠心病患者均未出现心绞痛、运动诱发的心肌缺血、严重的室性心律失常和异常的血流动力学反应，提示对于临床稳定的冠心病患者实施个体化的抗阻运动训练是安全的，当增加抗阻运动训练强度时，应开展适当的监测。

2.6 抗阻运动的成本效益

Davis JC等就老年女性在社区进行抗阻训练进行成本效益分析，发现每周一次、二次抗阻训练较平衡课程和韵律课程经济花费低，维持了经济效益，质量调整生命年分别增加0.051和0.081，12个月的抗阻训练显著减少了医疗资源利用成本。抗阻训练与有氧运动相结合，可显著改善生活质量评分、缓解抑郁和疲劳；并有证据表明，心脏病患者通过抗阻训练增强身体机能，来改善自我效能。以运动为基础的心脏康复明显提高返回工作的比率（53％对35％）和改善工作满意度。

综上所述，心脏康复的抗阻运动训练对稳定的冠心病患者，如果进行适当的评估，并根据每位患者的个体需求和储备功能正确的实施训练，是安全的。因此，科学的抗阻训练是有氧运动康复的有效补充，应实施个体化的运动方案，让冠心病患者接受更为有效的运动治疗，以改善患者的运动耐受性和生活质量。